Kapsamlı Psikiyatri Rehberi Doktorlar, Yeni Psikiyatristler ve Danışanlar İçin

Bölüm 1: Psikiyatriye Giriş: Zihin ve Beyin Bilimi

1.1. Psikiyatri Nedir? Temel Kavramlar ve Yaklaşımlar

Psikiyatri, bireylerin zihinsel, duygusal ve davranışsal bozukluklarını inceleyen, bu bozuklukların tanı ve tedavisini üstlenen bir tıp dalıdır.¹ Bu alan, insan ruhunun karmaşıklığını anlamaya çalışırken, sadece semptomları ortadan kaldırmayı değil, aynı zamanda bireyin yaşam kalitesini artırmayı ve işlevselliğini yeniden kazandırmayı hedefler. Psikiyatrinin temel ilgi alanı olan psikopatoloji ise, normal dışı olarak kabul edilen davranış, düşünce ve duyguların bilimsel olarak incelenmesidir.² Psikopatoloji, bu anormal deneyimlerin nedenlerini, belirtilerini, seyrini ve tedavi yöntemlerini araştırarak psikiyatri pratiğinin bilimsel temelini oluşturur.

Ruhsal hastalıklara yönelik bakış açısı tarih boyunca önemli bir evrim geçirmiştir. Antik çağlarda ruhsal sorunlar genellikle kötü ruhlar veya tanrıların gazabı gibi doğaüstü güçlere atfedilirken, modern psikiyatrinin temelleri 19. ve 20. yüzyıllarda atılmıştır.³ Sigmund Freud’un psikanalitik teorileri, ruhsal hastalıkların bilinçdışı çatışmalar ve çocukluk deneyimleri gibi psikolojik temelleri olabileceğini öne sürerek alanda bir devrim yaratmıştır.² Günümüzde ise psikiyatri, genetik, nörobilim, psikoloji ve sosyoloji gibi birçok farklı disiplinden beslenen, bütüncül bir yaklaşımı benimsemektedir.

Bu çok yönlü yapı, psikiyatrinin “melez doğasını” ortaya koyar. Psikiyatri, ne yalnızca somut biyolojik süreçlere indirgenebilen bir beyin bilimi ne de yalnızca soyut zihinsel süreçlerle ilgilenen bir felsefedir. Aksine, beyin kimyasındaki dengesizliklerden (nörobiyoloji) ⁵, öğrenilmiş düşünce kalıplarına (psikoloji) ² ve içinde yaşanılan toplumun değer yargılarına (kültürel psikiyatri) ⁷ kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Bu durum, alana yeni başlayan bir profesyonel için hem büyük bir zenginlik hem de yönetilmesi gereken bir karmaşıklık sunar. Bir danışan açısından ise, yaşadığı sorunun tek ve basit bir “nedeni” olmadığını, aksine biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin karmaşık bir etkileşimi sonucu ortaya çıktığını anlamak, kendini suçlama ve çaresizlik hissini azaltabilir. Bu rehberin ilerleyen bölümleri, bu çok katmanlı yapıyı daha ayrıntılı bir şekilde ele alarak, ruhsal sağlık sorunlarına bütüncül bir bakış açısı sunmayı amaçlamaktadır.

1.2. Ruh Sağlığını Anlamak: Biyopsikososyal Model ve Nörobiyolojik Temeller

Modern psikiyatri, ruhsal bozuklukları anlamak ve tedavi etmek için “biyopsikososyal model” olarak adlandırılan kapsamlı bir çerçeve kullanır. Bu model, ruhsal sağlığın tek bir faktörle açıklanamayacağını; biyolojik, psikolojik ve sosyal etkenlerin birbiriyle sürekli etkileşim içinde olduğunu savunur.¹

• Biyolojik Faktörler: Genetik yatkınlık, beyin kimyasındaki dengesizlikler, beyin yapısındaki anormallikler ve hormonal değişiklikler bu kategoriye girer. Örneğin, ailede depresyon veya bipolar bozukluk öyküsü olan bireylerin bu hastalıklara yakalanma riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir.⁹ Beyindeki serotonin, dopamin ve norepinefrin gibi nörotransmitter adı verilen kimyasal habercilerin dengesizliği, birçok duygudurum ve anksiyete bozukluğunun temelinde yatan önemli bir faktördür.⁶
• Psikolojik Faktörler: Erken çocukluk döneminde yaşanan travmalar, kronik stres, kişilik özellikleri, öğrenilmiş olumsuz düşünce kalıpları ve başa çıkma mekanizmaları gibi bireysel etkenleri içerir.² Örneğin, olumsuz deneyimler sonucu geliştirilen “değersizim” veya “yetersizim” gibi temel inançlar, depresyona karşı bir yatkınlık oluşturabilir.
• Sosyal Faktörler: Aile içi ilişkiler, sosyal destek sistemlerinin varlığı veya yokluğu, kültürel normlar, sosyoekonomik düzey ve yaşanan çevresel olaylar gibi dış etkenleri kapsar.² Yalnızlık, sosyal izolasyon veya ekonomik zorluklar, ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasını tetikleyebilir veya mevcut durumu kötüleştirebilir.⁹

Bu model, zihin ve beyin arasındaki yapay ayrımı ortadan kaldırır. Nörobilimdeki gelişmeler, her türlü psikiyatrik belirtinin nörolojik süreçlerle yakından ilişkili olduğunu göstermektedir.⁵ Zihinsel ve davranışsal faaliyetlerin temelinde sinirsel mekanizmalar yatar ve bu iki alan birbirinden ayrı düşünülemez. Bu bağlantıyı anlamak, danışanların yaşadıkları duygusal zorlukların somut biyolojik temelleri olabileceğini görmelerini sağlayarak kendilerini suçlama eğilimini azaltabilir. Örneğin, depresyonda sıkça görülen ve genellikle “isteksizlik” veya “tembellik” olarak yanlış yorumlanan hayattan zevk alamama (anhedoni) durumu, beynin ödül ve motivasyonla ilişkili bölgelerindeki nörokimyasal aktivitenin azalmasının doğrudan bir yansıması olabilir.¹³ Benzer şekilde, konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık veya karar verme zorluğu gibi bilişsel belirtiler de beynin planlama ve odaklanmadan sorumlu olan prefrontal korteks bölgesindeki işlev bozukluklarıyla ilişkilidir. Bu belirti-biyoloji köprüsünü kurmak, yaşanan deneyimi kişisel bir zayıflık olmaktan çıkarıp, tıbbi bir durum olarak çerçevelendirir ve tedaviye yönelik motivasyonu artırır.

1.3. Kültürün ve Toplumun Rolü: Damgalama ile Mücadele ve Koruyucu Ruh Sağlığı

Bireyin ruh sağlığı, içinde yaşadığı toplumsal ve kültürel bağlamdan ayrı düşünülemez. Kültürel psikiyatri, ruhsal rahatsızlıkların oluşumunda, dışavurumunda, algılanışında ve hatta tedaviye yanıtında kültürün oynadığı merkezi rolü inceler.⁷ Yeme alışkanlıklarından çocuk yetiştirme pratiklerine, duyguları ifade etme biçimlerinden yas tutma ritüellerine kadar hayatın her alanına nüfuz eden kültür, ruhsal belirtilerin nasıl şekillendiğini de belirler.⁸ Örneğin, bir kültürde bedensel yakınmalar (somatizasyon) ruhsal sıkıntıyı ifade etmenin daha kabul edilebilir bir yolu iken, başka bir kültürde duygusal dışavurum daha ön planda olabilir. Bu durum, bir davranışın “normal” veya “anormal” olarak etiketlenmesinin ne kadar göreceli olduğunu gösterir.³ Bu nedenle, klinisyenlerin tanı ve tedavi süreçlerinde hastanın kültürel arka planını dikkate alması, yanlış tanıların ve kültürel duyarsızlığın önüne geçmek için hayati önem taşır.

Ruh sağlığı alanındaki en büyük toplumsal engellerden biri damgalama (stigma)’dır.¹⁷ Damgalama, ruhsal bir bozukluğa sahip bireylere yönelik olumsuz, önyargılı tutumlar ve ayrımcı davranışlar bütünüdür. “Tehlikeli”, “güvenilmez”, “zayıf karakterli” gibi yanlış kalıp yargılar, bireylerin toplumdan dışlanmasına, iş ve sosyal yaşamda zorluklar yaşamasına neden olur.¹⁷ Damgalamanın en yıkıcı sonuçlarından biri, kişilerin yardım aramaktan çekinmesine yol açmasıdır. Toplum tarafından etiketlenme korkusu, tedaviye erişimin önündeki en önemli engellerden biridir.¹⁷ Damgalama ile mücadele, çok yönlü bir çaba gerektirir:

• Eğitim ve Farkındalık: Ruhsal hastalıkların tıbbi durumlar olduğu, zayıflık veya iradesizlikten kaynaklanmadığı konusunda toplumu bilgilendirmek.¹⁸
• Doğru Dil Kullanımı: “Akıl hastası”, “deli” gibi damgalayıcı ifadeler yerine “psikiyatrik rahatsızlığı olan birey”, “ruhsal sorun yaşayan kişi” gibi insan onuruna saygılı bir dil kullanmak.¹⁹
• Medyada Doğru Temsil: Medyanın ruhsal hastalıkları şiddetle veya klişelerle ilişkilendirmek yerine, doğru ve duyarlı bir şekilde ele almasını sağlamak.

Ruh sağlığını toplumsal bir perspektifle ele alan bir diğer önemli yaklaşım ise koruyucu ruh sağlığıdır. Bu yaklaşım, hastalıkların ortaya çıkmasını beklemeden, risk faktörlerini azaltarak ve koruyucu faktörleri güçlendirerek ruh sağlığını geliştirmeyi hedefler.²¹ Koruyucu ruh sağlığı hizmetleri üç düzeyde ele alınır ²²:

1. Birincil Koruma: Henüz bir sorun ortaya çıkmadan, tüm topluma yönelik riskleri azaltmayı hedefler (örneğin, okullarda stresle başa çıkma becerileri eğitimi, ebeveynlik programları, damgalamayla mücadele kampanyaları).²⁴
2. İkincil Koruma: Risk altındaki gruplarda (örneğin, travmaya maruz kalmış kişiler, yoksulluk içinde yaşayan çocuklar) hastalığın erken tanısını ve tedavisini amaçlar.
3. Üçüncül Koruma: Tanı almış bireylerde hastalığın kronikleşmesini ve yeti yitimini önlemeyi, rehabilitasyon ve topluma yeniden kazandırma hizmetlerini içerir.

Bu yaklaşımlar, ruh sağlığını bireysel bir mücadele olmaktan çıkarıp, toplumun ortak sorumluluğu haline getirir ve daha sağlıklı bir gelecek için temel oluşturur.

Bölüm 2: Psikiyatrik Değerlendirme Süreci

2.1. İlk Görüşme: Güven İlişkisi Kurmak ve Öykü Almak

Psikiyatrik değerlendirmenin temeli, danışan ile klinisyen arasında kurulan güvene dayalı terapötik ilişkidir. İlk görüşme, bu ilişkinin temelinin atıldığı, hem bilgi toplama hem de iyileşme sürecini başlatma potansiyeli taşıyan kritik bir aşamadır. Bu süreç, mekanik bir soru-cevap seansından çok daha fazlasıdır; danışanın anlaşıldığını, yargılanmadığını ve güvende olduğunu hissettiği bir ortam yaratmayı hedefler. Aktif dinlemenin kendisi, başlı başına terapötik bir müdahaledir.²⁵

Görüşmenin temel ilkeleri, empatik ve danışan odaklı bir tutumu içerir. Klinisyen, danışanın kendi hikayesini kendi diliyle anlatmasına izin vermeli, açık uçlu sorularla (“Son zamanlarda kendinizi nasıl hissediyorsunuz?”) keşfe alan açmalı ve yargılayıcı bir tutumdan kaçınmalıdır.²⁶ Danışanın kültürel ve sosyal düzeyine uygun bir dil kullanmak, göz teması kurmak ve sözel olmayan ipuçlarını (beden dili, ses tonu) dikkatle izlemek, iletişimin derinleşmesini sağlar.²⁶ Bu süreçte amaç, sadece belirtileri listelemek değil, bu belirtilerin danışanın hayatındaki anlamını ve yarattığı zorlukları kavramaktır.

Görüşme ortamının fiziksel özellikleri de bu güven ortamının oluşmasına katkıda bulunur. Mahremiyetin sağlandığı, ses yalıtımı olan, rahat ve profesyonel bir oda, danışanın kendini açmasını kolaylaştırır.²⁵ Oturma düzeni genellikle danışan ile klinisyenin birbirini rahatça görebileceği ancak karşı karşıya gelerek bir sorgulama hissi yaratmayacak şekilde, 90 derecelik bir açıyla ayarlanır.²⁵ Görüşme sırasında not almak, önemli bilgilerin kaydedilmesi için gereklidir; ancak bu, danışanla olan ilişkiyi bozmamalıdır. Not almanın amacını danışana kısaca açıklamak ve notları gizlemeden tutmak, şeffaflığı artırır ve güvensizliği önler.²⁵

Psikiyatrik görüşmeler, yapılarına göre farklılık gösterebilir. Bazı görüşmeler, belirli bir tanısal sistemin (örneğin DSM-5) kriterlerini sistematik olarak sorgulayan yapılandırılmış bir formatta ilerlerken, bazıları danışanın serbest çağrışımlarına ve anlatımının akışına daha fazla alan tanıyan yapılandırılmamış (örneğin psikodinamik) bir yaklaşımı benimser.²⁷ Hangi yaklaşım benimsenirse benimsensin, ilk görüşmenin amacı, danışanın getirdiği sorunu kapsamlı bir şekilde anlamak, gelişimsel öyküsünü, aile ve sosyal ilişkilerini, tıbbi geçmişini öğrenmek ve bu bilgiler ışığında bir ön tanı ve tedavi planı oluşturmaktır. Bu süreç, bir veri toplama eyleminden ziyade, danışanın hikayesine saygı duyan, onu doğrulayan ve anlamaya yönelik empatik bir diyalog sanatıdır.

2.2. Ruhsal Durum Muayenesi (RDM): Adım Adım Bir Rehber

Ruhsal Durum Muayenesi (RDM), bir psikiyatristin hastanın mevcut ruhsal durumunu objektif olarak değerlendirmek için kullandığı sistematik bir gözlem ve sorgulama yöntemidir. Tıbbın diğer alanlarındaki fizik muayeneye benzer şekilde, RDM de psikiyatrik tanının temel taşlarından birini oluşturur.³⁰ Bu muayene, görüşme boyunca klinisyenin gözlemleri ve hastaya yönelttiği spesifik sorular aracılığıyla gerçekleştirilir. RDM’nin temel amacı, hastanın o anki bilişsel ve duygusal işleyişini değerlendirmektir.³¹

RDM, genellikle aşağıdaki ana başlıklar altında yapılandırılır:

1. Genel Görünüm ve Davranış: Hastanın odaya girişinden itibaren gözlemlenen özelliklerini içerir. Giyim kuşamı, kişisel bakımı (hijyeni), yaşına uygun görünümü, duruşu ve beden dili değerlendirilir.²⁸ Örneğin, öz bakımında belirgin bir ihmal depresyonu düşündürebilirken, abartılı ve renkli giyim tarzı manik bir dönemin işareti olabilir.³² Psikomotor aktivite (hareketlilik düzeyi) de önemlidir; hareketlerde yavaşlama (psikomotor retardasyon) depresyonda, yerinde duramama (ajitasyon) ise anksiyete veya manide görülebilir.³²
2. Konuşma: Konuşmanın hızı, miktarı, tonu ve akıcılığı değerlendirilir.²⁸ Çok hızlı ve basınçlı konuşma (logore) maniyi, konuşma miktarında azalma (aloji) veya yavaşlama ise depresyonu veya şizofreninin negatif belirtilerini akla getirebilir.
3. Duygudurum ve Duygulanım: Duygudurum (mood), hastanın uzun süreli ve yaygın olan duygusal durumunu ifade eder ve genellikle hastanın kendi ifadesiyle (“Son zamanlarda kendinizi nasıl hissediyorsunuz?”) değerlendirilir.³¹ Örnekler arasında çökkün, öforik (aşırı neşeli), anksiyöz (kaygılı) veya irritabl (sinirli) duygudurum sayılabilir. Duygulanım (affect) ise, görüşme sırasında gözlemlenen, anlık duygusal tepkilerdir.²⁸ Duygulanımın çeşitliliği (kısıtlı, künt, düz), uygunluğu (konuşmanın içeriğiyle uyumlu mu?) ve yoğunluğu değerlendirilir.
4. Düşünce Süreci ve İçeriği: Düşünce süreci, düşüncelerin nasıl organize edildiği ve birbiriyle nasıl ilişkilendirildiğiyle ilgilidir. Normalde düşünceler mantıklı ve amaca yöneliktir. Düşünce sürecindeki bozulmalara örnek olarak fikir uçuşmaları (manide görülen, düşüncelerin hızla bir konudan diğerine atlaması) veya çağrışımlarda gevşeklik (şizofrenide görülen, düşünceler arası mantık bağının zayıflaması) verilebilir.³³ Düşünce içeriği ise hastanın zihnini meşgul eden konuları, inançları ve endişeleri kapsar.²⁸ Bu başlık altında sanrılar (gerçekle uyuşmayan, değiştirilemeyen yanlış inançlar), obsesyonlar (takıntılı düşünceler) ve intihar düşünceleri gibi patolojik içerikler sorgulanır.
5. Algı Bozuklukları: Bu bölümde varsanılar (halüsinasyonlar), yani dış bir uyaran olmaksızın ortaya çıkan algısal deneyimler (örneğin, sesler duyma, bir şeyler görme) ve yanılsamalar (illüzyonlar), yani gerçek bir uyaranın yanlış yorumlanması araştırılır.²⁸ Ayrıca, kişinin kendine (depersonalizasyon) veya çevreye (derealizasyon) yabancılaşma hissi de bu başlık altında değerlendirilir.
6. Bilişsel İşlevler: Bu alan, hastanın bilinç düzeyini, yönelimini (yer, zaman ve kişiyi tanıma), dikkatini, konsantrasyonunu ve belleğini (yakın ve uzak bellek) değerlendirir.²⁸ Basit sorularla (“Bugün ayın kaçı?”, “Şu an neredeyiz?”) veya kısa bellek testleriyle (örneğin, üç kelimeyi tekrarlatıp birkaç dakika sonra tekrar sormak) bu işlevler hakkında fikir edinilir.
7. İçgörü ve Yargılama: İçgörü, hastanın kendi durumunun (hasta olduğunun, belirtilerinin bir rahatsızlığa bağlı olduğunun) farkında olma derecesidir. Yargılama ise, sosyal durumları doğru değerlendirme ve sonuçları öngörerek uygun kararlar verme yeteneğidir.

Vaka Penceresi: RDM Bulgularının Karşılaştırılması

• Depresif Vaka: 28 yaşındaki hasta, görüşmeye yavaş hareketlerle (psikomotor yavaşlama) geldi. Öz bakımı azalmış, giysileri özensizdi. Göz temasından kaçınıyor, alçak ve monoton bir ses tonuyla, kısa yanıtlar veriyordu (konuşma miktarında azalma). Duygudurumunu “berbat” ve “umutsuz” olarak tanımladı (çökkün duygudurum). Görüşme boyunca yüz ifadesi kederliydi ve nadiren değişti (kısıtlı duygulanım). Düşünce içeriğinde değersizlik ve suçluluk fikirleri hakimdi (“Ben iyi bir anne değilim, çocuğuma bakamıyorum”).³⁴ Geleceğe dair karamsardı. Algı bozukluğu tariflemedi. Dikkati dağınıktı ve basit sorulara yanıt verirken zorlandı. Hasta olduğunun farkındaydı ancak iyileşeceğine dair umudu yoktu (kısmi içgörü).
• Manik Vaka: 35 yaşındaki hasta, görüşme odasında yerinde duramıyor, sürekli geziniyordu (psikomotor ajitasyon). Parlak renkli, abartılı giysileri ve makyajı vardı. Hızlı, yüksek sesli ve araya girilmesi zor bir şekilde konuşuyordu (basınçlı konuşma). Duygudurumu öforik (aşırı neşeli) idi ve sürekli şakalar yapıyordu. Düşünceleri bir konudan diğerine hızla atlıyordu (fikir uçuşmaları). Düşünce içeriğinde büyüklenmeci fikirler vardı (“Yeni bir şirket kuracağım ve bir ayda milyoner olacağım”). Hasta olduğunun farkında değildi ve tedaviye ihtiyacı olmadığını düşünüyordu (içgörü yok).

2.3. Tanıya Yardımcı Araçlar: Psikometrik Testler ve Ölçekler

Psikiyatrik değerlendirme sürecinde, klinik görüşme ve ruhsal durum muayenesine ek olarak, tanıyı netleştirmek, belirtilerin şiddetini objektif olarak ölçmek ve tedavi sürecindeki değişimi izlemek amacıyla çeşitli psikometrik testler ve ölçekler kullanılır.³⁵ Bu araçlar, tek başlarına tanı koymak için yeterli değildir; ancak klinisyenin gözlem ve değerlendirmelerini destekleyen, hipotezlerini test etmesine yardımcı olan değerli veriler sunarlar.³⁷

Psikolojik testler genel olarak iki ana kategoriye ayrılabilir:

1. Objektif Testler: Bu testler, standartlaştırılmış sorular ve puanlama sistemleri içerir. Bireyin kendi hakkında verdiği bilgilere dayanır.
   • Kişilik Envanterleri: En bilinen örneği Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri’dir (MMPI). Bireyin kişilik özelliklerini, psikopatolojik eğilimlerini ve uyum düzeyini değerlendirmek için kullanılan, “doğru/yanlış” şeklinde yanıtlanan yüzlerce sorudan oluşur.³⁶ Depresyon, paranoya, şizofreni gibi farklı klinik alt ölçekleri bulunur.
   • Belirti Tarama Ölçekleri: Belirli bir sendromun belirtilerinin varlığını ve şiddetini ölçmek için kullanılırlar. Danışan veya klinisyen tarafından doldurulabilirler.
     • Beck Depresyon Envanteri (BDE): Bireyin son bir hafta içindeki duygusal, bilişsel ve bedensel depresyon belirtilerini (örneğin, üzüntü, karamsarlık, uyku/iştah değişiklikleri, intihar düşünceleri) değerlendiren, yaygın olarak kullanılan bir öz bildirim ölçeğidir.³⁹
     • Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A): Klinisyen tarafından uygulanan, anksiyetenin hem ruhsal (endişe, gerginlik) hem de bedensel (kas gerginliği, kardiyovasküler belirtiler) bileşenlerinin şiddetini puanlayan yarı yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir.⁴³
     • Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS): Özellikle şizofreni hastalarında psikotik belirtilerin şiddetini değerlendirmek için kullanılan, klinisyen tarafından uygulanan bir ölçektir. Pozitif belirtiler (sanrılar, varsanılar), negatif belirtiler (duygusal küntlük, sosyal çekilme) ve genel psikopatoloji olmak üzere üç alt ölçekten oluşur.⁴⁶
2. Projektif (Yansıtmalı) Testler: Bu testlerde bireye belirsiz uyaranlar (mürekkep lekeleri, resimler vb.) sunulur ve bu uyaranları nasıl yorumladığı, onlara ne gibi anlamlar yüklediği incelenir. Temel varsayım, bireyin bu belirsiz materyale kendi bilinçdışı düşüncelerini, duygularını, çatışmalarını ve ihtiyaçlarını “yansıtacağıdır”.³⁶
   • Rorschach Testi: On adet simetrik mürekkep lekesi kartından oluşur. Danışandan her kartta ne gördüğü sorulur. Yanıtlar, içerik, konum, belirleyiciler (şekil, renk, hareket) gibi özelliklere göre analiz edilerek kişinin kişilik yapısı, duygusal işleyişi ve düşünce süreçleri hakkında derinlemesine bilgi edinilir.³⁶
   • Tematik Algı Testi (TAT): Farklı sosyal durumları betimleyen bir dizi resim kartından oluşur. Danışandan her resim için bir öykü anlatması (geçmiş, şimdi, gelecek, karakterlerin duygu ve düşünceleri) istenir. Anlatılan öyküler, bireyin temel çatışmaları, ilişkisel kalıpları ve motivasyonları hakkında ipuçları verir.³⁶

Bu iki test türü birbirini tamamlayıcı niteliktedir. Objektif ölçekler bir sorunun “ne” olduğunu ve “ne kadar şiddetli” olduğunu sayısal olarak ortaya koyarken, projektif testler bu sorunun “neden” var olabileceğine dair daha derin, niteliksel ve dinamik bir anlayış sunar. Örneğin, Beck Depresyon Envanteri bir kişinin şiddetli depresyonda olduğunu gösterebilirken, Rorschach veya TAT testi bu depresyonun altında yatan işlenmemiş bir yas, bastırılmış öfke veya derin bir yetersizlik hissine dair ipuçları sağlayabilir. Bu bütüncül yaklaşım, klinisyenin daha kapsamlı bir formülasyon yapmasına ve tedavi planını kişiye özgü hale getirmesine olanak tanır.

Bölüm 3: Duygudurum Bozuklukları: Duyguların İniş ve Çıkışları

3.1. Majör Depresif Bozukluk (Klinik Depresyon)

Tanım ve Klinik Özellikler

Majör Depresif Bozukluk (MDB), genellikle klinik depresyon olarak bilinen, bireyin duygusal, bilişsel ve bedensel işlevlerini önemli ölçüde etkileyen yaygın ve ciddi bir ruhsal bozukluktur. Geçici bir üzüntü veya moral bozukluğundan farklı olarak MDB, en az iki hafta boyunca neredeyse her gün devam eden, kalıcı bir çökkün duygudurum ve/veya daha önce keyif alınan aktivitelere karşı belirgin bir ilgi ve zevk kaybı (anhedoni) ile karakterizedir.1

Hastalığın belirtileri geniş bir yelpazeye yayılır ve kişiden kişiye farklılık gösterebilir ⁵⁴:

• Duygusal Belirtiler: Sürekli üzüntü, boşluk hissi, umutsuzluk, ağlama krizleri, sinirlilik, değersizlik ve aşırı suçluluk duyguları.⁵³
• Bilişsel Belirtiler: Düşünmede, odaklanmada ve karar vermede güçlük, unutkanlık, karamsar düşünceler ve tekrarlayan ölüm veya intihar düşünceleri.⁵²
• Bedensel (Somatik) Belirtiler: Belirgin iştah ve kilo değişiklikleri (artış veya azalış), uyku bozuklukları (uykusuzluk veya aşırı uyuma), sürekli yorgunluk ve enerji kaybı, açıklanamayan fiziksel ağrılar (baş, sırt ağrıları gibi).⁵⁴

DSM-5 Tanı Kriterleri

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 5. baskısına (DSM-5) göre MDB tanısı için, aşağıdaki belirtilerden en az beşinin, en az iki haftalık bir dönem boyunca mevcut olması gerekir. Bu belirtilerden en az biri ya (1) çökkün duygudurum ya da (2) ilgi veya zevk kaybı olmalıdır.52

1. Hemen her gün, günün büyük bir bölümünde çökkün duygudurum.
2. Hemen her gün, tüm etkinliklere karşı ilgi veya zevk almada belirgin azalma (anhedoni).
3. Diyet yapmıyorken önemli kilo kaybı ya da alımı veya iştah artışı/azalışı.
4. Hemen her gün uykusuzluk (insomnia) ya da aşırı uyuma (hipersomnia).
5. Hemen her gün psikomotor ajitasyon (huzursuzluk) ya da yavaşlama.
6. Hemen her gün yorgunluk ya da enerji kaybı.
7. Hemen her gün değersizlik ya da aşırı/yersiz suçluluk duyguları.
8. Hemen her gün düşünme ya da odaklanma yetisinde azalma veya kararsızlık.
9. Yineleyen ölüm düşünceleri, intihar planı veya girişimi.

Bu belirtiler, kişinin sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin bir sıkıntıya veya bozulmaya neden olmalıdır.⁵²

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Majör depresyon, dünya çapında en yaygın ruhsal bozukluklardan biridir. Yaşam boyu görülme riski kadınlar için %10-26, erkekler için ise %3-12 arasında değişmektedir; kadınlarda yaklaşık iki kat daha sık görülür.53 Genellikle genç erişkinlik döneminde başlasa da her yaşta ortaya çıkabilir.52 Risk faktörleri arasında genetik yatkınlık (ailede depresyon öyküsü), erken yaşta ebeveyn kaybı, boşanmış veya ayrı yaşama, işsizlik, düşük sosyoekonomik düzey ve kronik tıbbi hastalıklar bulunmaktadır.60

Etiyolojisi, biyopsikososyal model çerçevesinde açıklanır. Biyolojik olarak, serotonin, norepinefrin ve dopamin gibi nörotransmitter sistemlerindeki dengesizlikler, hormonal değişiklikler (örneğin, tiroid sorunları, doğum sonrası dönem) ve genetik faktörler rol oynar.⁹ Psikososyal olarak ise, sevilen birinin kaybı, travmatik olaylar, kronik stres ve olumsuz düşünce kalıpları gibi faktörler hastalığın gelişimini tetikleyebilir veya sürdürebilir.⁵³

Tedavi Yaklaşımları

MDB, tedavi edilebilir bir hastalıktır. Tedavide en sık kullanılan yöntemler psikofarmakoloji (ilaç tedavisi) ve psikoterapidir. Antidepresan ilaçlar, beyindeki nörotransmitter dengesini düzenleyerek belirtileri hafifletmeyi hedefler.54 Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) gibi psikoterapi yaklaşımları ise bireyin olumsuz düşünce ve davranış kalıplarını değiştirmesine, sorun çözme becerilerini geliştirmesine ve işlevselliğini yeniden kazanmasına yardımcı olur.2 Genellikle en etkili sonuçlar, ilaç tedavisi ve psikoterapinin bir arada kullanılmasıyla elde edilir.

Vaka Penceresi: Doğum Sonrası Depresyon

24 yaşında, ikinci çocuğuna hamile olan hasta, “hayattan sıkılma, hiçbir şeyden zevk alamama, sürekli yatma isteği” ve “karnındaki bebeğe bakamayacağı, ona zarar verebileceği” yönündeki korku ve düşüncelerle başvurdu. Yakınları, hastanın moralsiz olduğunu ve ilaç içerek intihar girişiminde bulunduğunu belirtti.34 Öyküsünde, ilk doğumundan sonra da benzer bir dönem geçirdiği (postpartum depresyon) ve ablasında da aynı öykünün olduğu öğrenildi. Ruhsal durum muayenesinde duygulanımı çökkün, düşünce içeriğinde fakirleşme, anhedoni, karamsarlık ve yoğun suçluluk düşünceleri (“iyi bir anne ve eş değilim”) mevcuttu. Bebeğine zarar verme korkusu şeklinde obsesif düşünceler ve aktif intihar düşünceleri tarifliyordu.34 Hasta, yatarak tedaviye alındı. Bu vaka, MDB’nin biyolojik (doğum sonrası hormonal değişimler, genetik yatkınlık), psikolojik (yetersiz anne olma korkusu, suçluluk) ve sosyal (aile dinamikleri) boyutlarının nasıl iç içe geçtiğini ve hastalığın ne kadar ciddi ve hayatı tehdit edici olabileceğini somut bir şekilde göstermektedir.

3.2. Bipolar (İki Uçlu) Bozukluklar

Tanım ve Klinik Özellikler

Bipolar bozukluklar, kişinin duygudurumunda, enerjisinde ve işlevsellik düzeyinde aşırı ve belirgin dalgalanmalarla seyreden kronik ruhsal bozukluklardır.65 Bu bozukluğun temel özelliği, taşkınlık ve coşkunlukla karakterize

manik veya daha hafif formu olan hipomanik dönemler ile çökkünlükle karakterize depresif dönemlerin birbirini izlemesidir.¹ Bu iki uçtaki dönemler arasında kişinin normal duygudurumunda olduğu (ötimik) dönemler de bulunur.⁶⁹

• Manik Dönem: En az bir hafta süren, kişinin normal işlevselliğini ciddi şekilde bozan, aşırı yükselmiş, coşkulu veya sinirli (irritabl) bir duygudurum dönemidir.⁷⁰ Bu dönemdeki temel belirtiler şunlardır ⁷¹:
  • Artmış Enerji ve Aktivite: Kişi aşırı enerjiktir, yerinde duramaz ve sürekli hareket halindedir.
  • Azalmış Uyku İhtiyacı: Çok az uyumasına rağmen (örneğin, 2-3 saat) kendini dinlenmiş ve enerjik hisseder.
  • Aşırı Konuşkanlık: Normalden çok daha fazla, hızlı ve basınçlı (araya girilmesi zor) bir şekilde konuşur.
  • Fikir Uçuşmaları: Düşünceler o kadar hızlanmıştır ki, kişi bir konudan diğerine mantıksal bir bağ kurmadan hızla atlar.
  • Büyüklenmeci Düşünceler (Grandiyözite): Kendini aşırı önemli, yetenekli veya güçlü görme, gerçekçi olmayan planlar yapma.
  • Dikkat Dağınıklığı: Dikkati kolayca başka uyaranlara kayar.
  • Riskli Davranışlarda Artış: Sonuçlarını düşünmeden aşırı para harcama, hızlı araba kullanma, uygunsuz cinsel davranışlar gibi eylemlere girişme.
• Hipomanik Dönem: Manik döneme benzer belirtiler görülür ancak daha hafiftir. En az dört gün sürer ve kişinin işlevselliğinde belirgin bir bozulmaya veya hastaneye yatışı gerektirecek ciddiyete yol açmaz.⁷⁵ Kişi kendini daha enerjik, yaratıcı ve sosyal hissedebilir, ancak bu durum çevresi tarafından fark edilebilir bir değişikliktir.
• Depresif Dönem: Belirtileri Majör Depresif Bozukluk ile neredeyse aynıdır. Sürekli üzüntü, umutsuzluk, enerji kaybı, ilgi ve zevk alamama, uyku ve iştah değişiklikleri, suçluluk duyguları ve intihar düşünceleri görülür.⁷¹

DSM-5 Tanı Kriterleri ve Alt Tipler

Bipolar bozukluklar, yaşanan dönemlerin türüne ve şiddetine göre sınıflandırılır 51:

• Bipolar I Bozukluk: Tanı için en az bir manik dönemin yaşanmış olması yeterlidir. Bu manik döneme hipomanik veya majör depresif dönemler eşlik edebilir veya etmeyebilir.⁷⁷
• Bipolar II Bozukluk: Tanı için en az bir hipomanik dönem ve en az bir majör depresif dönemin yaşanmış olması gerekir. Bipolar II bozukluğu olan kişiler hiçbir zaman tam bir manik dönem geçirmezler.⁷¹
• Siklotimik Bozukluk: En az iki yıl boyunca, tam bir hipomanik veya majör depresif dönemin tanı ölçütlerini karşılamayan, çok sayıda hipomanik belirti dönemi ile depresif belirti döneminin yaşandığı kronik bir tablodur.⁵¹

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Bipolar bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık %2-3’tür, ancak daha hafif formları da içeren bipolar spektrumu ele alındığında bu oran %6’yı aşabilir.75 Genellikle geç ergenlik veya erken yetişkinlik döneminde başlar. İntihar riski oldukça yüksektir; bipolar bozukluğu olan bireylerde intihar riski genel popülasyona göre 30 kata kadar artabilmektedir.75

Etiyolojide genetik faktörler çok önemli bir rol oynar; birinci derece akrabalarında bipolar bozukluk olan kişilerde risk belirgin şekilde artar.⁶⁹ Beyin kimyasındaki (özellikle dopamin, serotonin ve noradrenalin) dengesizlikler ve beyin yapısındaki farklılıklar biyolojik temelini oluşturur.⁷¹ Stresli yaşam olayları, travmalar, uyku düzeninin bozulması ve madde kullanımı gibi çevresel faktörler, genetik yatkınlığı olan bireylerde hastalık ataklarını tetikleyebilir.⁶⁶

Tedavi Yaklaşımları

Bipolar bozukluk, yaşam boyu süren ancak tedavi ile kontrol altına alınabilen bir hastalıktır. Tedavinin temelini duygudurum düzenleyici ilaçlar oluşturur. Lityum, valproik asit, karbamazepin ve lamotrijin gibi ilaçlar, hem manik hem de depresif atakları tedavi etmek ve yeni atakların ortaya çıkmasını önlemek için kullanılır.79 Akut manik dönemlerde antipsikotik ilaçlar, depresif dönemlerde ise bazen antidepresanlar (manik kayma riski nedeniyle dikkatli bir şekilde) tedaviye eklenebilir. İlaç tedavisinin yanı sıra, psiko-eğitim (hastalık ve tedavisi hakkında hastayı ve aileyi bilgilendirme), Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ve aile terapisi gibi psikoterapi yöntemleri, hastanın hastalıkla başa çıkma becerilerini geliştirmesine, tedaviye uyumunu artırmasına ve nüksleri önlemesine yardımcı olur.82

Vaka Penceresi: Ergenlikte Bipolar Bozukluk

15 yaşında, lise 1. sınıf öğrencisi N., okula gitmek istememe, durgunluk, sinirlilik ve kendine zarar verme isteği gibi şikayetlerle annesi tarafından polikliniğe getirildi. Babası 7 yaşındayken ölmüş olan N.’nin, küçüklüğünde aşırı hareketli ve yaramaz bir çocuk olduğu öğrenildi. Lise başlangıcında içe kapanma, sürekli uyuma isteği ve ağlama nöbetleri (depresif dönem) başlamış. Bir süre sonra bu durumun yerini, geceleri uyumama, aşırı konuşkanlık, sinirlilik, okuldan kaçma ve alkol kullanma gibi davranışlar (manik/hipomanik dönem) almış. Babasının da geçmişte psikiyatrik tedavi gördüğü bilgisi, genetik yatkınlığa işaret ediyordu. Bu vaka, bipolar bozukluğun ergenlik döneminde nasıl davranış sorunları, akademik başarısızlık ve riskli davranışlarla kendini gösterebileceğini, depresif ve manik dönemlerin hızla birbirini izleyebileceğini ve aile öyküsünün tanıdaki önemini ortaya koymaktadır.83

Ayırıcı Tanının Klinik Önemi

Klinik pratikte, özellikle depresif belirtilerle başvuran bir hastada, bu durumun tek uçlu bir depresyon mu (MDB) yoksa iki uçlu bir bozukluğun (Bipolar Bozukluk) depresif dönemi mi olduğunu ayırt etmek en kritik adımlardan biridir. Bu ayrım, sadece akademik bir sınıflandırma farkı değil, doğrudan tedavi seçimini ve hastanın gelecekteki seyrini etkileyen hayati bir öneme sahiptir. İki uçlu bozukluğu olan hastalara sıklıkla yanlışlıkla sadece majör depresyon tanısı konulabilmektedir.⁸⁴ Bu yanlış tanının en tehlikeli sonucu, tek başına antidepresan tedavisine başlanmasıdır. Antidepresanlar, bipolar bozukluğu olan bireylerde manik veya hipomanik bir dönemi tetikleyebilir (manik kayma) veya atakların sıklığını artırarak hastalığın seyrini kötüleştirebilir.⁷⁵

Bu nedenle, depresyon şikayetiyle başvuran her hastada, geçmişte yaşanmış olası manik veya hipomanik dönemlerin dikkatle sorgulanması bir zorunluluktur. Klinisyen, hastaya ve ailesine “kendinizi aşırı enerjik, coşkulu, çok az uykuyla idare ettiğiniz”, “normalden çok daha fazla para harcadığınız veya riskli işlere girdiğiniz”, “çok hızlı konuştuğunuz ve düşüncelerinizin yarıştığı” dönemler olup olmadığını sormalıdır. Bu sorgulama, doğru tanıya ulaşmanın ve potansiyel olarak hastaya zarar verebilecek bir tedavi hatasından (iyatrojenik mani) kaçınmanın anahtarıdır.⁸⁴ Danışanlar için ise, doktorlarının neden geçmişteki “aşırı neşeli” dönemlerini merak ettiğini anlamak, bu sorgulamanın tedavi güvenliği için ne kadar önemli olduğunu kavramalarını sağlar. Temel ilke şudur: “Her depresyon, aksi kanıtlanana kadar potansiyel bir bipolar bozukluğun parçası olabilir.”

Aşağıdaki tablo, bu önemli ayırıcı tanıda klinisyenlere ve danışanlara yol göstermek amacıyla sık karıştırılan duygudurum bozukluklarının temel farklılıklarını özetlemektedir.

Tablo 1: Sık Karıştırılan Duygudurum Bozukluklarının Ayırıcı Özellikleri

Bölüm 4: Anksiyete (Kaygı) Bozuklukları: Endişenin Farklı Yüzleri

Anksiyete (kaygı), gelecekteki olası bir tehdide veya belirsizliğe karşı hissedilen normal ve hatta çoğu zaman işlevsel bir duygudur. Sınav öncesi hissedilen hafif bir kaygı, daha iyi hazırlanmayı sağlayabilir.⁸⁷ Ancak bu kaygı, aşırı, kontrol edilemez, sürekli hale geldiğinde ve kişinin günlük yaşamını, işlevselliğini bozmaya başladığında bir anksiyete bozukluğundan söz edilir.⁸⁷ Anksiyete bozuklukları, toplumda en sık görülen psikiyatrik rahatsızlık grubudur.⁹⁰

Tüm anksiyete bozukluklarının temelinde, beynin tehdit algılama sisteminin bir “yanlış alarm” vermesi yatar. Gerçek bir tehlike olmamasına rağmen, vücut sanki hayati bir tehditle karşı karşıyaymış gibi “savaş ya da kaç” tepkisini (çarpıntı, terleme, nefes darlığı, titreme) tetikler.⁸⁹ Bu fiziksel belirtilerin yoğunluğu, kişinin “kalp krizi geçiriyorum”, “deliriyorum” veya “öleceğim” şeklinde felaket senaryoları kurmasına neden olur. Bu yanlış yorumlama, kaygıyı daha da artırarak bir kısır döngü yaratır. Bu “yanlış alarm” metaforunu anlamak, danışanların yaşadıkları korkutucu belirtilerin tehlikeli bir hastalığın işareti olmadığını, sadece vücudun abartılı ve yersiz bir stres tepkisi olduğunu kavramalarına yardımcı olur. Bu psiko-eğitim, tedavinin ilk ve en önemli adımıdır.

4.1. Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB)

Tanım ve Klinik Özellikler

Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB), kişinin iş, okul, sağlık, aile veya maddi durum gibi birçok farklı yaşam olayı ve etkinliği hakkında, en az 6 ay boyunca hemen her gün devam eden, aşırı ve kontrol edilmesi güç bir endişe (kuruntu) hali yaşamasıdır.92 YAB’ı normal endişeden ayıran temel özellikler, endişenin aşırı, yaygın ve kişinin kontrolünden çıkmış olmasıdır. Bu sürekli “kötü bir şey olacakmış” beklentisine, aşağıdaki gibi fiziksel ve zihinsel belirtiler eşlik eder 92:

• Huzursuzluk, sürekli diken üstünde olma hissi
• Kolay yorulma
• Odaklanmada güçlük çekme veya zihnin boşalmış gibi olması
• Sinirlilik (irritabilite)
• Kas gerginliği (özellikle boyun, omuz ve sırt bölgesinde)
• Uyku bozuklukları (uykuya dalmada veya sürdürmede güçlük, dinlendirmeyen uyku)

DSM-5 Tanı Kriterleri

DSM-5’e göre YAB tanısı için, en az 6 ay boyunca birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı kaygı ve kuruntu yaşanması gerekir. Kişi bu endişeyi kontrol etmekte zorlanır ve bu duruma yukarıda listelenen altı belirtiden en az üçü (çocuklarda bir tanesi yeterlidir) eşlik eder.92 Bu belirtiler, kişinin sosyal ve mesleki yaşamında belirgin bir bozulmaya yol açmalıdır.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

YAB, toplumda sık görülen bir bozukluktur ve kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık iki kat daha fazla görülür.94 Genellikle sinsi bir başlangıç gösterir ve kronik, dalgalı bir seyir izler.96 Etiyolojisinde genetik yatkınlık, beyin kimyasındaki (özellikle serotonin ve GABA sistemleri) değişiklikler, kişilik özellikleri (örneğin, belirsizliğe tahammülsüzlük) ve stresli yaşam olayları gibi faktörlerin birleşimi rol oynar.87

Tedavi Yaklaşımları

YAB tedavisinde en etkili yöntemler ilaç tedavisi ve psikoterapidir. Antidepresanlar (özellikle SSRI ve SNRI’lar) ve bazen kısa süreli olarak anksiyolitikler kullanılır.93 Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), hastanın endişe döngülerini fark etmesine, endişeyle ilişkili olumsuz düşünce kalıplarını sorgulamasına ve değiştirmesine, gevşeme teknikleri ve sorun çözme becerileri geliştirmesine yardımcı olarak oldukça etkili sonuçlar verir.94

Vaka Penceresi: Tıbbi Labirentteki Hasta

45 yaşındaki bir öğretmen, son bir yıldır devam eden baş ağrısı, sırt ve boyun kaslarında gerginlik, uykuya dalmakta zorluk ve sürekli yorgunluk şikayetleriyle birçok farklı doktora başvurmuştur. Nöroloji, fizik tedavi ve kardiyoloji bölümlerinde yapılan tetkiklerde anlamlı bir bulguya rastlanmamıştır. Görüşmede, aslında bu bedensel şikayetlerin arka planında çocuklarının geleceği, eşinin sağlığı ve iş performansı hakkında sürekli ve kontrol edemediği bir endişe hali olduğu anlaşılmıştır. “Kendimi bildim bileli evhamlıyımdır” diyen hasta, bu endişelerinin artık günlük yaşamını tamamen ele geçirdiğini ve en küçük bir olumsuzlukta bile en kötü senaryoyu düşündüğünü ifade etmiştir. Bu vaka, YAB’nin nasıl sıklıkla bedensel belirtilerle kendini gösterebildiğini ve hastaların doğru tanı alana kadar tıbbi birimler arasında dolaşarak zaman ve kaynak kaybedebileceğini göstermektedir.101

4.2. Panik Bozukluk ve Panik Ataklar

Tanım ve Klinik Özellikler

Panik Bozukluk, beklenmedik anlarda aniden ortaya çıkan, tekrarlayıcı panik ataklar ve bu atakların tekrar yaşanacağına dair sürekli bir endişe (beklenti anksiyetesi) veya ataklarla ilgili davranış değişiklikleri (örneğin, atak geçirebileceği yerlerden kaçınma) ile karakterize bir anksiyete bozukluğudur.103

Bir panik atak, gerçek bir tehlike olmamasına rağmen, dakikalar içinde zirveye ulaşan yoğun bir korku veya rahatsızlık nöbetidir.¹⁰⁶ Bu nöbet sırasında aşağıdaki fiziksel ve bilişsel belirtilerden birkaçı aniden ortaya çıkar ⁹⁵:

• Çarpıntı, kalbin küt küt atması veya kalp hızında artış
• Terleme, titreme veya sarsılma
• Nefes darlığı veya boğuluyor gibi olma hissi
• Göğüs ağrısı veya sıkışma
• Mide bulantısı veya karın ağrısı
• Baş dönmesi, sersemlik veya bayılacak gibi olma
• Uyuşma veya karıncalanma hissi
• Üşüme, ürperme veya ateş basması
• Gerçekdışılık (derealizasyon) veya kendine yabancılaşma (depersonalizasyon) hissi
• Kontrolü kaybetme veya “çıldırma” korkusu
• Ölüm korkusu

Panik atak yaşayan kişi, bu yoğun fiziksel belirtileri sıklıkla kalp krizi veya felç gibi hayatı tehdit eden bir tıbbi durum olarak yorumlar ve bu da paniğini daha da artırır.⁸⁹

DSM-5 Tanı Kriterleri

DSM-5’e göre Panik Bozukluk tanısı için, tekrarlayan beklenmedik panik atakların olması ve bu ataklardan en az birini takiben, bir ay veya daha uzun süreyle aşağıdakilerden birinin veya her ikisinin de olması gerekir 103:

1. Yeni panik ataklar geçireceğine veya atakların olası sonuçlarına (kalp krizi geçirmek, kontrolü kaybetmek gibi) dair sürekli kaygı duyma.
2. Ataklarla ilişkili olarak, ataklardan kaçınmaya yönelik davranış değişiklikleri (örneğin, spor yapmaktan, yalnız kalmaktan veya tanıdık olmayan yerlere gitmekten kaçınma).

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Panik bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı %1.5-3 arasındadır.110 Genellikle genç erişkinlik döneminde başlar ve kadınlarda daha sık görülür.111 Genetik yatkınlık, stresli yaşam olayları (örneğin, bir yakının kaybı, boşanma), travmatik deneyimler ve bazı kişilik özellikleri (örneğin, kaygıya duyarlılık) risk faktörleri arasındadır.104

Tedavi Yaklaşımları

Panik bozukluk tedavisinde oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Antidepresanlar (özellikle SSRI’lar) atakların sıklığını ve şiddetini azaltmada etkilidir.113 Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), tedavide altın standart olarak kabul edilir. BDT sürecinde hastaya panik atağın “yanlış alarm” mekanizması hakkında psiko-eğitim verilir, bedensel duyumları felaketleştiren yanlış yorumlamaları (örneğin, “kalbim hızlı atıyor, kalp krizi geçiriyorum” yerine “bu sadece adrenalin, geçecek”) yeniden yapılandırılır ve korkulan bedensel duyumlarla (interoceptive exposure) ve durumlardan (in vivo exposure) kademeli olarak yüzleşmesi sağlanır.104

Vaka Penceresi: Acil Servis Ziyaretçisi

32 yaşındaki bir bankacı, son bir ay içinde üçüncü kez göğsünde sıkışma, şiddetli çarpıntı ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Her seferinde EKG, kan tahlilleri ve diğer kardiyolojik incelemeler normal bulunarak “stres kaynaklı” olduğu söylenip evine gönderilmişti. Psikiyatri görüşmesinde, bu atakların aniden, beklenmedik bir şekilde başladığını ve o anlarda “kesinlikle öleceğini” veya “kontrolünü kaybedip çıldıracağını” düşündüğünü anlattı. Ataklar arasında sürekli olarak “ya tekrar olursa” diye endişe duyuyor, bu yüzden tek başına asansöre binmekten ve spor yapmaktan kaçınmaya başlamıştı. Bu vaka, panik bozukluğun sıklıkla acil servis başvurularına neden olduğunu, fiziksel hastalıklarla kolayca karıştırılabileceğini ve kişinin yaşamını nasıl kısıtlayabildiğini (kaçınma davranışları) tipik bir şekilde göstermektedir.109

4.3. Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi)

Tanım ve Klinik Özellikler

Sosyal Anksiyete Bozukluğu (SAB), bireyin başkaları tarafından gözlemlenebileceği veya değerlendirilebileceği bir veya daha fazla sosyal durumda belirgin ve sürekli bir korku veya kaygı duymasıdır.117 Bu bozukluğun temelinde, olumsuz değerlendirilme, küçük düşme, utanç duyma veya rezil olma korkusu yatar.118 Sosyal anksiyetesi olan kişiler, kaygı duyduklarına ilişkin belirtiler (yüz kızarması, titreme, terleme, kekeleme) göstermekten ve bu belirtilerin başkaları tarafından fark edilmesinden yoğun bir şekilde korkarlar.121

Korkulan durumlar oldukça çeşitli olabilir ¹²²:

• Topluluk önünde konuşma veya performans sergileme
• Yeni insanlarla tanışma, sohbet başlatma
• Yetkili konumdaki kişilerle konuşma
• Başkalarının önünde yeme, içme veya yazma
• Partilere veya sosyal toplantılara katılma

Bu tür sosyal durumlarla karşılaştıklarında neredeyse her zaman yoğun bir kaygı yaşarlar ve bu durumlardan ya tamamen kaçınırlar ya da yoğun bir sıkıntı içinde katlanırlar.¹¹⁸

DSM-5 Tanı Kriterleri

DSM-5’e göre SAB tanısı için, bu korku, kaygı veya kaçınma durumunun sürekli olması (genellikle 6 ay veya daha uzun sürmesi) ve kişinin sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında belirgin bir bozulmaya neden olması gerekir.118 Ayrıca bu durumun, bir maddenin veya başka bir tıbbi/psikiyatrik durumun etkilerine bağlı olmaması önemlidir.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

SAB, toplumda oldukça yaygın bir bozukluktur ve yaşam boyu görülme sıklığı %10-15’lere varabilmektedir.123 Genellikle ergenlik döneminde başlar ve tedavi edilmediğinde kronikleşme eğilimindedir.110 Etiyolojisinde genetik ve mizaç faktörleri (örneğin, doğuştan gelen davranışsal ketlenme), ebeveyn tutumları (aşırı koruyucu, kontrolcü veya eleştirel) ve olumsuz sosyal deneyimler (akran zorbalığı, aşağılanma) gibi faktörlerin etkileşimi rol oynar.118

Tedavi Yaklaşımları

SAB tedavisinde en etkili yöntemler Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ve ilaç tedavisidir. BDT, kişinin sosyal durumlarla ilgili olumsuz otomatik düşüncelerini (“Aptalca bir şey söyleyeceğim”, “Herkes benimle dalga geçecek”) tanımasına, sorgulamasına ve daha gerçekçi alternatiflerle değiştirmesine yardımcı olur. Terapinin davranışçı bileşeni ise, sosyal beceri eğitimi ve korkulan sosyal durumlara kademeli olarak maruz bırakma (exposure) egzersizlerini içerir.126 İlaç tedavisinde ise genellikle antidepresanlar (SSRI’lar) tercih edilir.127

Vaka Penceresi: Görünmez Öğrenci

20 yaşında bir üniversite öğrencisi olan G.A., derslerde sunum yapması gerektiğinde yoğun kalp çarpıntısı, el ve ses titremesi, mide bulantısı yaşadığı ve bu nedenle son iki sunumuna gitmeyerek dersten kaldığı için başvurdu. İnsanların arasında yemek yemekten, kantinde arkadaş gruplarına katılmaktan ve hocalarına soru sormaktan kaçındığını belirtti. Bu durumların öncesinde günlerce “ya rezil olursam”, “ya aptal durumuna düşersem” şeklinde yoğun endişeler yaşadığını anlattı. Görüşmelerde, altta yatan “yetersizim” ve “beğenilmeliyim” gibi temel inançları olduğu anlaşıldı. Terapi sürecinde, bu olumsuz düşünceleri sorgulamayı öğrendi ve terapistle birlikte oluşturulan bir hiyerarşiye göre korktuğu durumlarla (önce kantinde tek başına kahve içmek, sonra bir arkadaşıyla yemek yemek, sonra küçük bir grup içinde fikir belirtmek gibi) kademeli olarak yüzleşti. Bu vaka, SAB’nin kişinin akademik ve sosyal yaşamını nasıl ciddi şekilde engelleyebileceğini ve BDT’nin hem bilişsel hem de davranışsal tekniklerle bu kısır döngüyü nasıl kırabildiğini göstermektedir.128

Bölüm 5: Şizofreni Spektrumu ve Diğer Psikotik Bozukluklar

Psikotik bozukluklar, bireyin gerçeklik algısında ciddi bozulmaların yaşandığı, düşünce, duygu ve davranışların gerçek dünyadan koptuğu bir grup ruhsal hastalığı tanımlar.¹⁰ Bu bozuklukların en bilineni ve en karmaşığı şizofrenidir. Psikoz, bir hastalık tanısından ziyade, sanrılar (hezeyanlar) ve varsanılar (halüsinasyonlar) gibi belirtileri içeren bir sendromu ifade eder.

5.1. Şizofreni: Gerçeklik Algısındaki Değişimler

Tanım ve Klinik Özellikler

Şizofreni, genellikle genç erişkinlik döneminde başlayan, kişinin düşünme, algılama, duygularını ifade etme ve başkalarıyla ilişki kurma yeteneklerini derinden etkileyen, kronik ve ciddi bir beyin hastalığıdır.132 Sanılanın aksine, şizofreni “bölünmüş kişilik” veya “çoklu kişilik” anlamına gelmez; daha ziyade zihinsel işlevler arasındaki uyumun bozulduğu, gerçeklikle bağın zayıfladığı bir durumu ifade eder.132

Şizofreninin belirtileri genellikle üç ana kategoride incelenir ¹³⁵:

1. Pozitif Belirtiler: Normalde var olmayan ancak hastalıkla birlikte ortaya çıkan, gerçeklik algısındaki bozulmaları yansıtan belirtilerdir. Bunlar, normal deneyimlere “eklenen” anormal yaşantılardır.¹³⁵
   • Sanrılar (Hezeyanlar): Aksi yönde kanıtlar olmasına rağmen kişinin sarsılmaz bir şekilde inandığı yanlış inançlardır. En sık görülenleri perseküsyon (kötülük görme) sanrılarıdır (örneğin, takip edildiğine, zehirlendiğine veya kendisine komplo kurulduğuna inanma).¹³¹ Diğer sanrı türleri arasında büyüklük (grandiyöz), referans (alınma; ilgisiz olayların kendisiyle ilgili olduğuna inanma) ve kontrol edilme sanrıları bulunur.
   • Varsanılar (Halüsinasyonlar): Dışarıda gerçek bir uyaran olmaksızın ortaya çıkan algısal deneyimlerdir. En sık görüleni işitsel varsanılardır (örneğin, kendisi hakkında konuşan, ona emir veren veya onu eleştiren sesler duyma).¹³¹ Görsel, dokunsal, koku veya tat varsanıları daha nadirdir.
   • Dağınık (Dezorganize) Konuşma: Düşünce sürecindeki bozulmanın bir yansımasıdır. Konuşma, mantıksal bağlamdan kopuk, bir konudan diğerine atlayan (çağrışımlarda gevşeklik) veya tamamen anlamsız kelimelerden oluşan (kelime salatası) bir hal alabilir.¹³⁹
   • İleri Derecede Dağınık veya Katatonik Davranış: Davranışlar amaçsız, çocuksu veya ajite olabilir. Katatoni ise, aşırı hareketlilikten (katatonik eksitasyon) tam bir hareketsizliğe ve tepkisizliğe (katatonik stupor), tuhaf duruşlara veya başkalarının hareketlerini/sözlerini tekrarlamaya (ekopraksi/ekolali) kadar uzanan motor anormallikleri içerir.¹³⁷
2. Negatif Belirtiler: Normalde var olan duygu, düşünce ve davranışlarda azalma veya kaybolma şeklinde ortaya çıkan belirtilerdir. Bunlar, normal işlevlerden “eksilen” özelliklerdir ve genellikle hastalığın kronikleşmesi ve işlevsellik kaybıyla daha yakından ilişkilidir.¹³⁵
   • Duygusal Küntleşme (Affektif Düzleşme): Yüz ifadesinde, ses tonunda ve beden dilinde duygusal tepkilerin belirgin şekilde azalması.
   • Aloji: Konuşma miktarında ve içeriğinde fakirleşme.
   • Avolisyon: İrade ve motivasyon kaybı; amaca yönelik eylemlere başlama ve sürdürmede güçlük (örneğin, kişisel hijyeni ihmal etme).
   • Anhedoni: Zevk alma kapasitesinin kaybı.
   • Asosyalite: Sosyal ilişkiler kurma isteğinin ve ilgisinin azalması.
3. Bilişsel Belirtiler: Dikkat, bellek ve yürütücü işlevlerde (planlama, problem çözme, soyut düşünme) bozulmaları içerir. Bu belirtiler, kişinin eğitim ve meslek hayatını sürdürmesini önemli ölçüde zorlaştırır.¹³⁴

DSM-5 Tanı Kriterleri

DSM-5’e göre şizofreni tanısı için, bir aylık bir dönem boyunca pozitif veya negatif belirtilerden en az ikisinin (bunlardan en az biri sanrı, varsanı veya dağınık konuşma olmalı) bulunması gerekir. Hastalığın devam ettiğini gösteren belirtilerin (prodromal veya rezidüel belirtiler dahil) en az 6 ay sürmesi ve bu durumun kişinin sosyal veya mesleki işlevselliğinde belirgin bir düşüşe yol açması gerekmektedir.139

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Şizofreninin dünya genelindeki yaygınlığı yaklaşık %1’dir.138 Genellikle erkeklerde 18-25, kadınlarda 25-35 yaşları arasında başlar.138 Etiyolojisi karmaşıktır ve genetik yatkınlık ile çevresel faktörlerin etkileşimine dayanan “nörogelişimsel” bir modelle açıklanır. Genetik yatkınlık en önemli risk faktörüdür; birinci derece akrabasında şizofreni olan birinin riski yaklaşık 10 kat artar.134 Beyin yapısındaki (örneğin, ventriküllerde genişleme) ve beyin kimyasındaki (özellikle dopamin ve glutamat sistemlerindeki) anormallikler hastalığın biyolojik temelini oluşturur.131 Doğum öncesi veya sırasındaki komplikasyonlar, çocukluk çağı travmaları ve ergenlikte esrar kullanımı gibi çevresel faktörler, genetik olarak yatkın bireylerde hastalığın ortaya çıkmasını tetikleyebilir.131

Tedavi Yaklaşımları

Şizofreni tedavisinin temelini antipsikotik ilaçlar oluşturur. Bu ilaçlar, özellikle pozitif belirtilerin (sanrı, varsanı) kontrol altına alınmasında oldukça etkilidir.144 Tedavinin yaşam boyu sürdürülmesi, nükslerin önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.146 İlaç tedavisinin yanı sıra, psikososyal müdahaleler de tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bunlar arasında bireysel psikoterapi, aile terapisi ve psiko-eğitim, sosyal beceri eğitimi ve bilişsel rehabilitasyon gibi yöntemler yer alır. Bu müdahaleler, hastanın hastalıkla başa çıkma becerilerini artırmayı, sosyal ve mesleki işlevselliğini geliştirmeyi ve yaşam kalitesini yükseltmeyi hedefler.145

Vaka Penceresi: Yavaş Yavaş Yitirilen Dünya

21 yaşında bir üniversite öğrencisi olan A., ailesi tarafından ders başarısında belirgin düşüş, arkadaşlarından uzaklaşma ve odasına kapanma şikayetleriyle getirildi. Ailesi, son birkaç aydır A.’nın “tuhaf davrandığını”, kendi kendine konuştuğunu ve güldüğünü, bazen de saatlerce anlamsızca bir noktaya baktığını fark etmişti. Görüşmede A., başlangıçta şüpheci ve mesafeliydi. Zamanla, komşularının kendisine komplo kurduğuna, evdeki televizyondan kendisine özel mesajlar gönderildiğine (referans ve perseküsyon sanrıları) inandığını anlattı. Ayrıca, bazen kendisine ne yapması gerektiğini söyleyen bir ses duyduğunu (işitsel varsanı) ifade etti. Konuşması zaman zaman konudan sapıyor ve mantık bağını yitiriyordu (çağrışımlarda gevşeklik). Bu vaka, şizofreninin genellikle sinsi bir sosyal geri çekilme ve işlevsellik kaybı (prodromal dönem) ile başlayıp, ardından pozitif belirtilerin belirginleştiği akut psikotik döneme nasıl ilerlediğini göstermektedir.147

Tablo 2: Şizofrenide Pozitif ve Negatif Belirtilerin Karşılaştırılması

5.2. Şizoaffektif Bozukluk ve Diğer Psikotik Durumlar

Tanım ve Klinik Özellikler

Şizoaffektif bozukluk, hem şizofreni spektrumuna özgü psikotik belirtilerin (sanrılar, varsanılar) hem de duygudurum bozukluğuna özgü belirtilerin (manik veya depresif dönemler) bir arada bulunduğu karmaşık bir ruhsal hastalıktır.150 Bu bozukluk, şizofreni ile duygudurum bozuklukları arasında bir köprü olarak görülebilir. Kişi, hem gerçeklik algısında bozulmalar yaşar hem de duygudurumunda aşırı dalgalanmalar gösterir.154

Şizoaffektif bozukluğun iki ana alt tipi vardır ¹⁵⁰:

• Bipolar Tip: Klinik tabloda manik veya karma dönemler bulunur. Majör depresif dönemler de görülebilir.
• Depresif Tip: Klinik tabloda sadece majör depresif dönemler bulunur, manik veya hipomanik dönemler görülmez.

DSM-5 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

Şizoaffektif bozukluk tanısını koymak, klinik pratikteki en zorlu görevlerden biridir. Tanı için, kesintisiz bir hastalık dönemi boyunca hem bir majör duygudurum döneminin (manik veya depresif) hem de şizofreninin A kriterini (sanrılar, varsanılar vb.) karşılayan belirtilerin bir arada bulunması gerekir. Ayırıcı tanıdaki kilit nokta şudur: Aynı hastalık dönemi içinde, duygudurum belirtilerinin olmadığı, en az iki hafta süren sanrı veya varsanıların bulunduğu bir dönemin olması şarttır.151 Ayrıca, duygudurum belirtilerinin, hastalığın toplam süresinin büyük bir bölümünde mevcut olması gerekir.

Bu tanısal mantık, şizoaffektif bozukluğu diğer iki önemli tablodan ayırır:

• Psikotik Özellikli Duygudurum Bozukluğu: Bu durumda, psikotik belirtiler (sanrılar, varsanılar) sadece majör depresif veya manik dönemler sırasında ortaya çıkar. Duygudurum normale döndüğünde psikotik belirtiler de kaybolur.
• Şizofreni: Bu durumda ise, duygudurum belirtileri ya hiç yoktur ya da hastalığın toplam süresine kıyasla çok kısa bir süre mevcuttur.

Bu üç durumu bir spektrum üzerinde düşünmek, aralarındaki zamansal ilişkiyi anlamayı kolaylaştırır. Temel soru şudur: Psikotik belirtiler, duygudurum dalgalanmalarından bağımsız olarak var olabiliyor mu? Cevap “evet” ise şizoaffektif bozukluk veya şizofreni, “hayır” ise psikotik özellikli duygudurum bozukluğu düşünülür.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Şizofreniden daha nadir görülen bir bozukluktur. Etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, şizofreni ve bipolar bozukluk ile güçlü genetik ve biyolojik örtüşmeler gösterdiği düşünülmektedir.150 Ailede şizofreni veya duygudurum bozukluğu öyküsü olması riski artırır.

Tedavi Yaklaşımları

Hastalığın karmaşık doğası nedeniyle, tedavi de kombine bir yaklaşım gerektirir. Tedavinin temelini, psikotik belirtileri kontrol altına almak için antipsikotik ilaçlar oluşturur. Bipolar tipte, duygudurumu dengelemek için duygudurum düzenleyiciler (lityum, valproat gibi) tedaviye eklenir. Depresif tipte ise antidepresanlar kullanılabilir, ancak bu ilaçların manik kaymaya neden olabileceği riski göz önünde bulundurulmalıdır. İlaç tedavisinin yanı sıra, psikoterapi, aile eğitimi ve psikososyal rehabilitasyon, hastanın işlevselliğini artırmada ve nüksleri önlemede önemli rol oynar.150

Diğer Psikotik Bozukluklar

Şizofreni spektrumunda yer alan veya benzer belirtiler gösteren başka bozukluklar da vardır 139:

• Sanrısal Bozukluk: En az bir ay süren, işlevselliği şizofrenideki kadar bozmayan, bizar (tuhaf) olmayan sanrıların (örneğin, takip edilme, zehirlenme, birinin kendisine aşık olması) varlığı ile karakterizedir. Varsanılar ya yoktur ya da belirgin değildir.
• Kısa Psikotik Bozukluk: Sanrı, varsanı veya dağınık konuşma gibi psikotik belirtilerin en az bir gün, en fazla bir ay sürdüğü ve sonrasında tam bir iyileşmenin olduğu bir tablodur. Genellikle belirgin bir stres etkenini takiben ortaya çıkar.
• Madde/İlaç Kaynaklı Psikotik Bozukluk: Belirli bir madde veya ilacın kullanımı veya yoksunluğu sırasında ortaya çıkan sanrı veya varsanılarla karakterizedir.

Vaka Penceresi: İki Dünyanın Arasında

30 yaşındaki Bayan D., durmaksızın konuştuğu, fikir uçuşmaları yaşadığı, aşırı hareketli ve saldırgan olduğu bir dönemde (manik belirtiler) hastaneye yatırıldı. Aynı zamanda, vücudunun içinde “yılanlar gezdiğine” (somatik varsanı) ve hastane personelinin kendisine zarar vermek için planlar yaptığına (perseküsyon sanrısı) inanıyordu. Birkaç hafta sonra manik belirtileri yatıştı, ancak personelin kendisine komplo kurduğu inancı devam etti. Bu vaka, hem manik hem de psikotik belirtilerin bir arada nasıl görülebileceğini ve duygudurum belirtileri düzeldikten sonra bile psikotik belirtilerin devam edebileceğini göstererek şizoaffektif bozukluğun karmaşık doğasını örneklemektedir.160

Bölüm 6: Tedavi Yöntemleri: İyileşmeye Giden Yollar

Psikiyatrik bozuklukların tedavisi, genellikle biyolojik, psikolojik ve sosyal müdahaleleri bir araya getiren bütüncül bir yaklaşımla gerçekleştirilir. Tedavi planı, her bireyin kendine özgü ihtiyaçlarına, tanısına, belirtilerinin şiddetine ve kişisel tercihlerine göre şekillendirilir. Bu bölümde, modern psikiyatride kullanılan başlıca tedavi yöntemleri ele alınacaktır.

6.1. Psikofarmakoloji: İlaç Tedavilerinin Temelleri

Psikofarmakoloji, ruhsal bozuklukların tedavisinde kullanılan ilaçları (psikotrop ilaçlar) ve bu ilaçların etki mekanizmalarını inceleyen bilim dalıdır. Bu ilaçlar, beyindeki nörotransmitter adı verilen kimyasal habercilerin (örneğin, serotonin, dopamin, noradrenalin) dengesini düzenleyerek belirtileri hafifletmeyi amaçlar.¹⁶¹ Psikotrop ilaçlar, bir “sihirli değnek” veya “mutluluk hapı” değildir; daha ziyade, beyinde bozulmuş olan kimyasal dengeyi yeniden kurmaya yardımcı olan tıbbi araçlardır.¹⁶² Tedaviye uyum, ilacın düzenli kullanılması ve doktor kontrolü olmadan aniden kesilmemesi, tedavinin başarısı için kritik öneme sahiptir.⁸¹

Başlıca psikotrop ilaç grupları şunlardır:

• Antidepresanlar: Başlıca kullanım alanları majör depresif bozukluk olmakla birlikte, anksiyete bozuklukları, obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi birçok durumda da etkilidirler.¹⁶¹ Genellikle beyindeki serotonin ve/veya noradrenalin seviyelerini artırarak etki gösterirler. Etkilerinin tam olarak ortaya çıkması genellikle 4-6 hafta sürer ve bağımlılık yapmazlar.¹⁶²
• Antipsikotikler (Nöroleptikler): Şizofreni ve diğer psikotik bozuklukların tedavisinde temel ilaçlardır. Sanrı ve varsanı gibi pozitif belirtilerin kontrol altına alınmasında oldukça etkilidirler. Ayrıca bipolar bozukluğun manik dönemlerinde, tedaviye dirençli depresyonda ve bazı anksiyete bozukluklarında da kullanılırlar.¹⁶¹ Genellikle beyindeki dopamin reseptörlerini bloke ederek etki gösterirler.
• Anksiyolitikler (Kaygı Gidericiler): Anksiyete ve huzursuzluğu azaltmak için kullanılırlar. Etkileri hızlı başlar. Benzodiazepinler (örneğin, Diazepam, Alprazolam) bu grubun en bilinen üyeleridir. Ancak, yatkın kişilerde uzun süreli ve yüksek dozda kullanıldıklarında bağımlılık potansiyeli taşıdıkları için genellikle kısa süreli veya ihtiyaç halinde kullanılmaları önerilir. Psikiyatride bağımlılık riski taşıyan ana ilaç grubu budur.¹⁶²
• Duygudurum Düzenleyiciler: Bipolar bozukluk tedavisinin temel taşını oluştururlar. Hem manik hem de depresif atakları tedavi etme ve yeni atakların ortaya çıkmasını önleme (koruyucu tedavi) amacıyla kullanılırlar. Lityum bu grubun en klasik ilacıdır. Ayrıca, valproat, karbamazepin ve lamotrijin gibi bazı antiepileptik (sara) ilaçlar da etkili duygudurum düzenleyicileridir.⁸¹

Tablo 3: Başlıca Psikotrop İlaç Grupları, Kullanım Alanları ve Sık Görülen Yan Etkileri

 

İlaç Grubu	Etki Mekanizması (Basitleştirilmiş)	Başlıca Kullanım Alanları	Sık Görülen Yan Etkiler	Önemli Notlar
SSRI’lar (Antidepresan)	Serotonin geri alımını engeller, beyindeki serotonin miktarını artırır.	Depresyon, Anksiyete Bozuklukları, OKB, TSSB.	Mide bulantısı, baş ağrısı, uykusuzluk/uyku hali, cinsel işlev bozuklukları.	Etkisi 4-6 haftada başlar. Bağımlılık yapmaz. Aniden kesilmemelidir.
Atipik Antipsikotikler	Dopamin ve Serotonin reseptörlerini etkiler.	Şizofreni, Bipolar Bozukluk (Mani), Psikotik Depresyon.	Kilo alımı, metabolik sendrom (diyabet, kolesterol yüksekliği), uyku hali.	Tipik antipsikotiklere göre hareket sistemi yan etkileri daha azdır.
Benzodiazepinler (Anksiyolitik)	GABA sisteminin etkisini artırarak beyinde sakinleştirici etki yapar.	Akut anksiyete, panik ataklar, uykusuzluk, alkol yoksunluğu.	Uyku hali, sersemlik, konsantrasyon güçlüğü, baş dönmesi.	Yeşil reçete ile verilir. Uzun süreli kullanımda bağımlılık riski vardır.
Lityum (Duygudurum Düzenleyici)	Hücre içi sinyal yollarını etkiler.	Bipolar Bozukluk (Mani ve koruyucu tedavi).	Titreme, çok su içme/idrara çıkma, mide bulantısı, kilo alımı.	Terapötik aralığı dardır. Düzenli kan düzeyi takibi gerektirir.
Antikonvülzanlar (Duygudurum Düzenleyici)	GABAerjik aktiviteyi artırır veya voltaj kapılı iyon kanallarını etkiler.	Bipolar Bozukluk, Epilepsi, Dürtü Kontrol Bozuklukları.	Uyku hali, baş dönmesi, mide bulantısı, kilo alımı (Valproat).	Karaciğer fonksiyonları ve kan sayımı düzenli olarak takip edilmelidir.

6.2. Psikoterapiler: Konuşarak İyileşme

Psikoterapi, ruhsal sorunları ve duygusal zorlukları konuşma yoluyla tedavi etmeyi amaçlayan yöntemlerin genel adıdır. Terapist ile danışan arasında kurulan güvenli ve yapılandırılmış bir ilişki içinde, bireyin düşünce, duygu ve davranış kalıplarını anlaması ve değiştirmesi hedeflenir. Birçok farklı psikoterapi ekolü bulunmakla birlikte, burada en yaygın ve kanıta dayalı iki yaklaşıma odaklanılacaktır.

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)

BDT, günümüzde en yaygın kullanılan ve etkinliği birçok bilimsel çalışmayla kanıtlanmış, yapılandırılmış ve genellikle kısa süreli bir terapi modelidir.165 Temel ilkesi, olayların kendisinin değil, bizim o olayları algılama ve yorumlama biçimimizin (bilişlerimizin) duygusal tepkilerimizi ve davranışlarımızı belirlediğidir.165 BDT, “şimdi ve burada” yaşanan sorunlara odaklanır ve danışana kendi kendisinin terapisti olmayı öğretmeyi hedefler.168

BDT sürecinde kullanılan bazı temel teknikler şunlardır:

• Bilişsel Yeniden Yapılandırma: Danışanın, sıkıntıya yol açan işlevsiz “otomatik düşüncelerini” (örneğin, bir hata yapınca “Ben tam bir beceriksizim”) fark etmesi sağlanır. Ardından, bu düşüncelerin kanıtları sorgulanır ve daha gerçekçi, dengeli alternatif düşünceler geliştirilir.¹⁶⁷
• Maruz Bırakma (Exposure): Özellikle anksiyete bozuklukları ve fobilerde kullanılır. Danışan, korktuğu ancak gerçekte tehlikeli olmayan durum veya nesnelerle güvenli bir ortamda, kademeli ve sistematik olarak yüzleştirilir. Bu süreç, kaygının zamanla doğal olarak azalmasını (alışma) ve korkulan sonuçların gerçekleşmediğini öğrenmesini sağlar.¹⁶⁷
• Davranışsal Deneyler ve Ev Ödevleri: Terapide öğrenilen becerilerin günlük yaşama aktarılması için danışana seanslar arasında yapması için ödevler verilir. Bunlar, düşünce kaydı tutmak, yeni davranışları denemek veya maruz bırakma egzersizleri yapmak gibi görevler olabilir.¹⁶⁸

BDT, özellikle depresyon, anksiyete bozuklukları (panik bozukluk, sosyal fobi, YAB), OKB ve yeme bozukluklarının tedavisinde oldukça etkilidir.¹⁶⁷

Psikodinamik Terapi

Psikanalitik kuramdan köken alan psikodinamik terapi, güncel sorunların temelinde bilinçdışı çatışmaların, bastırılmış duyguların ve erken çocukluk dönemi deneyimlerinin yattığı varsayımına dayanır.171 BDT’den farklı olarak, sadece belirtileri gidermeye değil, aynı zamanda bu belirtilerin altında yatan temel kişilik yapılarını ve ilişkisel kalıpları anlamaya ve değiştirmeye odaklanır. Bu nedenle genellikle daha uzun süreli bir terapidir.174

Psikodinamik terapide kullanılan bazı temel kavram ve teknikler şunlardır:

• Serbest Çağrışım: Danışanın, aklına gelen her şeyi sansürlemeden, yargılamadan ifade etmesi teşvik edilir. Bu tekniğin amacı, bilinçdışı materyalin yüzeye çıkmasına izin vermektir.¹⁷¹
• Rüya Analizi: Rüyalar, “bilinçdışına giden kral yolu” olarak görülür. Rüyaların içeriği analiz edilerek, danışanın bastırılmış arzu ve çatışmaları hakkında ipuçları elde edilir.¹⁷¹
• Aktarım (Transferans) ve Karşıt-Aktarım (Countertransference): Aktarım, danışanın geçmişteki önemli kişilerle (genellikle ebeveynler) olan ilişkilerinde yaşadığı duygu, düşünce ve davranış kalıplarını bilinçdışı bir şekilde terapistine yansıtmasıdır. Terapist, bu aktarımı analiz ederek danışanın ilişkisel dünyasını anlamasına ve bu kalıpları değiştirmesine yardımcı olur.¹⁷¹
• Destekleyici Psikoterapi: Bu yaklaşım, yorumlama ve içgörüden çok, danışanın mevcut başa çıkma mekanizmalarını (ego işlevlerini) güçlendirmeye, kaygısını azaltmaya ve özgüvenini artırmaya odaklanır.¹⁷⁵

Bu iki terapi ekolü, sorunlara farklı pencerelerden bakar. BDT, “şu anki yanlış düşünceyi nasıl düzeltebiliriz?” sorusuna odaklanırken, psikodinamik terapi “bu düşünce kalıbı neden ve nasıl oluştu?” sorusunun kökenlerine iner.

6.3. Beyin Uyarım Teknikleri

Bazı şiddetli ve tedaviye dirençli psikiyatrik durumlarda, ilaç tedavisi ve psikoterapiye ek olarak veya alternatif olarak beyin uyarım teknikleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler, beyindeki sinirsel aktiviteyi doğrudan etkileyerek terapötik bir değişiklik yaratmayı hedefler.

Elektrokonvülsif Terapi (EKT)

Halk arasında “elektroşok” olarak bilinen ve genellikle yanlış anlaşılan EKT, modern psikiyatrinin en etkili ve hayat kurtarıcı tedavilerinden biridir. EKT, hasta genel anestezi altındayken ve kas gevşetici ilaç verilmişken, beynine kontrollü, kısa süreli bir elektrik akımı verilerek terapötik bir epileptik nöbet oluşturulması işlemidir.176 Anestezi ve kas gevşetici kullanımı sayesinde hasta işlem sırasında hiçbir şey hissetmez ve vücudunda kasılmalar olmaz.178

EKT’nin başlıca kullanım alanları şunlardır ¹⁷⁷:

• Tedaviye Dirençli Şiddetli Depresyon: Birden fazla ilaç tedavisine yanıt vermeyen, intihar riski yüksek olan veya yeme-içmeyi reddederek hayati tehlikeye giren hastalarda ilk tercih olabilir.
• Şiddetli Mani: Bipolar bozukluğun, ilaçlarla kontrol altına alınamayan şiddetli manik ataklarında kullanılır.
• Katatoni: Şizofreni veya diğer bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan, hareketsizlik veya aşırı anlamsız hareketlilikle seyreden katatonik durumlarda oldukça etkilidir.
• Gebelik: İlaç kullanımının fetüs için risk oluşturabileceği durumlarda, şiddetli ruhsal bozuklukların tedavisinde güvenli bir seçenek olabilir.¹⁷⁷

Tedavi genellikle haftada 2-3 seans olmak üzere toplam 6-12 seanstan oluşur.¹⁷⁹ En sık görülen yan etkisi, işlemden hemen önceki ve sonraki döneme ait geçici hafıza sorunlarıdır. Bu hafıza sorunları genellikle tedavi bittikten sonraki haftalar veya aylar içinde düzelir.¹⁷⁸

Transkraniyal Manyetik Uyarım (TMU/rTMS)

TMU, cerrahi bir müdahale veya anestezi gerektirmeyen, non-invaziv bir beyin uyarım tekniğidir.182 Bu yöntemde, hastanın kafa derisine yerleştirilen bir bobin aracılığıyla güçlü ancak kısa süreli manyetik alanlar oluşturulur. Bu manyetik alanlar, kafatasından geçerek hedeflenen beyin bölgesindeki sinir hücrelerinin elektriksel aktivitesini uyarır veya baskılar.184 Tekrarlayan uygulamalara rTMS (tekrarlayıcı TMU) denir.

TMU’nun en yaygın kullanım alanı, ilaç tedavisine yeterli yanıt vermeyen veya ilaç yan etkilerini tolere edemeyen majör depresif bozukluktur.¹⁸³ Depresyon tedavisinde genellikle beynin sol ön bölgesindeki (dorsolateral prefrontal korteks) aktivitenin artırılması hedeflenir. Tedavi, hasta uyanıkken ve rahat bir koltukta otururken uygulanır. Seanslar yaklaşık 20-30 dakika sürer ve genellikle 4-6 hafta boyunca her gün veya haftada beş gün uygulanır.¹⁸³

EKT’ye kıyasla avantajları, anestezi gerektirmemesi, hastanın seans sonrası günlük yaşamına hemen dönebilmesi ve hafıza gibi bilişsel yan etkilerinin olmamasıdır.¹⁸³ En sık görülen yan etkiler, uygulama sırasında kafa derisinde hafif bir rahatsızlık hissi ve geçici baş ağrısıdır.¹⁸⁵ TMU, OKB, anksiyete bozuklukları ve nikotin bağımlılığı gibi diğer durumlarda da umut vadeden bir tedavi yöntemi olarak araştırılmaktadır.¹⁸⁵

Bölüm 7: Yaşam Boyu Psikiyatri ve Özel Alanlar

Ruhsal sağlık ve hastalıklar, yaşamın her döneminde farklı özellikler gösterebilir. Çocukluktan yaşlılığa uzanan bu süreçte, bireyin gelişimsel dönemi, karşılaştığı zorluklar ve biyolojik yapısı, psikiyatrik değerlendirme ve tedavinin de farklılaşmasını gerektirir. Psikiyatri, sadece kliniğin dört duvarı arasında değil, aynı zamanda okullarda, genel hastanelerde, bakım evlerinde ve hatta mahkeme salonlarında da uygulama alanı bulan, yaşamın her alanına dokunan bir disiplindir.

7.1. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi

Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi, 0-18 yaş aralığındaki bireylerin ruhsal, bilişsel, sosyal ve duygusal gelişimini değerlendiren, bu süreçteki sorunları tanıyan ve tedavi eden bir uzmanlık alanıdır.¹⁸⁷ Bu dönem, kişilik gelişiminin ve kimlik oluşumunun temellerinin atıldığı kritik bir evredir. Erken dönemde fark edilen ve müdahale edilen sorunlar, bireyin yetişkinlik yaşamında daha sağlıklı ve işlevsel olmasını sağlar.¹⁸⁷

Değerlendirmenin Özellikleri: Çocuk ve ergenlerle yapılan psikiyatrik değerlendirme, yetişkinlerden farklıdır. Çocuklar duygularını ve düşüncelerini soyut bir şekilde ifade etmekte zorlanabilirler. Bu nedenle, değerlendirme sürecinde sadece çocukla yapılan görüşme yeterli olmaz. Aileden (ebeveynler) ve okuldan (öğretmenler) alınan bilgiler, çocuğun davranışlarının farklı ortamlarda nasıl olduğunu anlamak için çok değerlidir.¹⁸⁹ Ayrıca, oyun terapisi ve çizim gibi teknikler, çocuğun iç dünyasını, kaygılarını ve çatışmalarını sözel olmayan yollarla ifade etmesine olanak tanır.¹⁸⁸ Değerlendirme süresi, çocuğun dikkat süresi ve uyumuna göre ayarlanır ve genellikle yetişkinlere göre daha uzun olabilir.¹⁸⁹

Sık Görülen Bozukluklar: Bu dönemde sıkça karşılaşılan ruhsal sorunlar şunlardır ¹⁹⁰:

• Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB): Dikkati sürdürmede güçlük, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtileriyle kendini gösterir.
• Davranış Bozuklukları: Karşıt olma karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu gibi, kurallara uymama, saldırganlık ve başkalarının haklarını ihlal etme gibi davranışları içerir.
• Anksiyete Bozuklukları: Ayrılma kaygısı, sosyal fobi ve özgül fobiler bu yaş grubunda sık görülür.
• Depresyon: Ergenlik döneminde sıklığı artar ve kendini sinirlilik, okul başarısında düşüş ve sosyal geri çekilme ile gösterebilir.
• Otizm Spektrum Bozukluğu: Sosyal iletişim ve etkileşimde güçlükler, sınırlı ve tekrarlayıcı davranışlar ile karakterizedir.
• Öğrenme Bozuklukları (Disleksi vb.): Zeka düzeyi normal olmasına rağmen okuma, yazma veya matematik becerilerinde belirgin zorluklar yaşanmasıdır.

Tedavi Yaklaşımları: Tedavi, çocuğun yaşına, tanısına ve ihtiyaçlarına göre planlanır. Bireysel psikoterapi (oyun terapisi, BDT), aile danışmanlığı ve psiko-eğitim temel yaklaşımlardır.¹⁸⁸ Ailenin tedavi sürecine katılımı, tedavinin başarısı için vazgeçilmezdir. Gerekli durumlarda, özellikle DEHB, depresyon ve anksiyete bozuklukları gibi durumlarda, çocuk ve ergen psikofarmakolojisi alanında uzmanlaşmış hekimler tarafından ilaç tedavisi de uygulanabilir.¹⁹⁴

Vaka Penceresi: Odaklanamayan Ergen

15 yaşındaki bir erkek öğrenci, derslerine 15 dakikadan fazla odaklanamama, öğrenme güçlüğü ve uykuya dalmakta zorluk çekme şikayetleriyle ailesi tarafından getirildi. Okulda ders sırasında sıkılıyor, hayal kuruyor, sürekli kıpırdanıyor ve elindeki kalemle oynuyordu. Evde ise kurallara uymakta zorlanıyor ve istekleri yerine gelmediğinde ısrarcı davranıyordu. Yapılan değerlendirme sonucunda Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu tanısı konuldu. Tedavi planı, ilaç tedavisi ile birlikte aileye yönelik psiko-eğitim ve gence yönelik davranışsal müdahaleleri içeriyordu. Tedavi sonrasında, gencin dikkat süresinin arttığı, ders başarısının yükseldiği, aile içi kurallara daha iyi uyum sağladığı ve unutkanlık gibi sorunlarının azaldığı gözlemlendi.196

7.2. Yaşlılık Psikiyatrisi (Geropsikiyatri)

Yaşlılık Psikiyatrisi (Geropsikiyatri), 65 yaş ve üzeri bireylerin ruhsal sağlık sorunlarının tanı, tedavi ve takibi ile ilgilenen bir uzmanlık alanıdır.¹⁹⁷ İnsan ömrünün uzamasıyla birlikte, bu yaş grubunda görülen psikiyatrik sorunlar da giderek daha önemli hale gelmektedir. Yaşlılık dönemindeki değerlendirme, normal yaşlanma sürecine bağlı bilişsel ve fiziksel değişiklikleri, patolojik durumlardan ayırt etmeyi gerektiren karmaşık bir süreçtir.¹⁹⁸

Değerlendirmenin Özellikleri: Yaşlı bireylerin değerlendirilmesi çok yönlü bir yaklaşım gerektirir. Eşlik eden çok sayıda fiziksel hastalık (kalp hastalıkları, diyabet vb.) ve bu hastalıklar için kullanılan çok sayıda ilaç (polifarmasi), psikiyatrik belirtileri taklit edebilir veya kötüleştirebilir.¹⁹⁹ Bu nedenle, detaylı bir tıbbi öykü ve kullanılan tüm ilaçların gözden geçirilmesi zorunludur. Bellek sorunları olabileceğinden, öykünün güvenilirliği için aile üyelerinden veya bakıcılardan da bilgi alınmalıdır.¹⁹⁸ Ruhsal durum muayenesinde bilişsel işlevlerin (bellek, dikkat, yürütücü işlevler) ayrıntılı değerlendirilmesi özel bir önem taşır.¹⁹⁸

Sık Görülen Bozukluklar: Yaşlılık döneminde en sık karşılaşılan ruhsal sorunlar şunlardır ²⁰²:

• Depresyon: Yaşlılıkta en sık görülen ruhsal bozukluktur. Gençlerdeki gibi tipik üzüntü belirtileri yerine, bedensel yakınmalar (somatizasyon), unutkanlık (“yalancı bunama” – pseudodementia), ilgisizlik (apati) ve huzursuzluk ile kendini gösterebilir.¹⁹⁸
• Nörobilişsel Bozukluklar (Demans): Alzheimer hastalığı en sık görülen demans türüdür. Bellek, dil, problem çözme gibi bilişsel yeteneklerde ilerleyici bir kayıpla karakterizedir.¹⁹⁸ Depresyon ve demans sıklıkla bir arada bulunabilir ve ayırıcı tanıları zor olabilir.
• Anksiyete Bozuklukları: Genellikle depresyonla birlikte görülürler ve sağlıkla ilgili endişeler, düşme korkusu veya yalnız kalma korkusu şeklinde ortaya çıkabilirler.²⁰²
• Uyku Bozuklukları: Yaşla birlikte uyku yapısındaki doğal değişikliklerin yanı sıra, tıbbi ve psikiyatrik sorunlara bağlı olarak uykusuzluk sıkça görülür.²⁰³
• Geç Başlangıçlı Psikoz: Bazen tek belirti, özellikle işitme kaybı olan bireylerde, kötülük görme veya eşyalarının çalındığına dair sanrılar olabilir.¹⁹⁸

Tedavi Yaklaşımları: Yaşlılarda psikofarmakoloji, özel dikkat gerektirir. Yaşlanmayla birlikte vücudun ilaçları metabolize etme ve atma hızı yavaşlar. Bu nedenle, genellikle “düşük dozda başla, yavaş artır” ilkesi benimsenir.²⁰⁶ İlaçların yan etkilerine (düşme, kafa karışıklığı gibi) karşı daha duyarlı oldukları için ilaç seçimi dikkatli yapılmalıdır. Psikoterapi yaklaşımları (destekleyici terapi, BDT, anımsama terapisi) ve sosyal destek müdahaleleri (grup etkinlikleri, sosyal bağların güçlendirilmesi) de tedavide önemli bir yer tutar.²⁰⁸

Vaka Penceresi: Yas mı, Depresyon mu, Demans mı?

75 yaşındaki bir kadın, 6 ay önce eşini kaybettikten sonra ailesi tarafından unutkanlık, içe kapanma ve öz bakımını ihmal etme şikayetleriyle getirildi. Son zamanlarda sık sık aynı şeyleri soruyor, yemek yapmaya karşı ilgisini kaybetmiş ve banyo yapmak istemiyordu. Görüşmede kederli görünüyordu ancak belirgin bir üzüntü ifade etmiyordu. Bilişsel testlerde yakın belleğinde ve dikkatinde zorluklar saptandı. Bu vaka, yaşlılıkta sıkça karşılaşılan bir klinik ikilemi yansıtmaktadır: Bu tablo, normal bir yas sürecinin mi, majör depresyonun bilişsel belirtilerinin mi (“yalancı bunama”), yoksa yeni başlayan bir demans sürecinin mi bir parçasıdır? Bu üç durumun bir arada olabileceği de unutulmamalıdır. Kapsamlı bir değerlendirme, doğru tanıya ulaşmak ve uygun tedaviyi (antidepresan mı, demans ilacı mı, yoksa sadece psikososyal destek mi) planlamak için zorunludur.211

7.3. Adli Psikiyatri ve Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi (KLP)

Adli Psikiyatri

Adli psikiyatri, ruhsal bozukluklar ile hukuk arasındaki kesişim noktasında yer alan bir uzmanlık alanıdır.212 Adli psikiyatristin temel görevi, bir hastayı tedavi etmekten ziyade, hukuki süreçlerde mahkemeye veya diğer yasal kurumlara bilirkişi olarak tıbbi görüş sunmaktır.212 Bu alan, iki temel soru etrafında şekillenir:

1. Cezai Sorumluluk (Ehliyet): Bir suç işlediği iddia edilen kişinin, suçu işlediği sırada sahip olduğu ruhsal bozukluk nedeniyle, eyleminin anlam ve sonuçlarını kavrayabilme (farkında olma) veya davranışlarını yönlendirebilme (irade) yeteneğinin ne ölçüde etkilendiğini değerlendirir. Türk Ceza Kanunu’na göre, akıl hastalığı nedeniyle bu yetenekleri tamamen ortadan kalkan kişilere ceza verilmez (TCK md. 32/1), önemli ölçüde azalan kişilere ise indirimli ceza verilir (TCK md. 32/2).²¹³
2. Hukuki Sorumluluk (Fiil Ehliyeti): Bir kişinin evlenme, boşanma, vasiyetname düzenleme veya bir sözleşme yapma gibi medeni haklarını kullanabilmesi için gerekli olan zihinsel yeterliliğe sahip olup olmadığını değerlendirir. Akıl hastalığı veya zayıflığı nedeniyle ayırt etme gücü olmayan kişilerin hukuki işlemleri geçersiz sayılabilir.²¹³

Adli psikiyatrik değerlendirme, klinik değerlendirmeden farklı olarak, kişinin beyanlarının doğruluğunu sorgulamayı, olası abartma veya temaruz (hastalık taklidi yapma) ihtimalini göz önünde bulundurmayı ve tüm tıbbi ve yasal belgeleri dikkatle incelemeyi gerektirir.

Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi (KLP)

Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi (KLP), genel hastanelerde yatan veya ayaktan tedavi gören, fiziksel bir hastalığı olan bireylerin yaşadığı psikiyatrik ve psikososyal sorunlarla ilgilenen bir üst uzmanlık alanıdır.214 KLP, “psikosomatik tıp” olarak da bilinir ve bedensel hastalıklarla ruhsal durum arasındaki iki yönlü ilişkiye odaklanır. Bu yaklaşımın temelinde, tüm tıbbi hastalıklara bütüncül bir şekilde yaklaşan biyopsikososyal model yer alır.215

KLP’nin temel ilgi alanları şunlardır:

• Fiziksel Hastalıklara Bağlı Psikiyatrik Bozukluklar: Beyin tümörü, tiroid hastalıkları veya enfeksiyonlar gibi tıbbi durumların doğrudan neden olduğu depresyon, anksiyete veya psikoz tabloları.
• Fiziksel Hastalıklara Psikolojik Tepkiler: Kanser, kalp krizi veya organ nakli gibi ciddi bir tanı alan hastanın yaşadığı uyum bozukluğu, anksiyete veya depresyon.
• Psikiyatrik Belirtilerle Başvuran Tıbbi Hastalıklar: Panik atağı taklit eden kalp ritim bozuklukları veya depresyonu taklit eden hipotiroidi gibi durumların ayırıcı tanısı.
• Psikosomatik Bozukluklar: Stres ve psikolojik faktörlerin astım, migren veya irritabl bağırsak sendromu gibi bedensel hastalıkları tetiklediği veya alevlendirdiği durumlar.

KLP hizmetleri, hasta bakım kalitesini artırır, hastanede kalış süresini kısaltır ve genel tıbbi tedavinin başarısını olumlu yönde etkiler.²¹⁵ Psikokardiyoloji (kalp hastalarında ruh sağlığı) ve psikoonkoloji (kanser hastalarında ruh sağlığı) gibi özelleşmiş alt dalları bulunmaktadır.²¹⁴

Vaka Penceresi (KLP): Kanser Tanısı Sonrası Gelişen Anksiyete

43 yaşındaki Ahmet Bey’e 3 ay önce böbrek yetmezliği tanısı konulmuştur. Geçmişinde mesane kanseri öyküsü de bulunmaktadır. Üroloji servisinde yatarken, psikiyatri bölümünden konsültasyon istenmiştir. Görüşmede, tanı aldıktan sonra yoğun bir ölüm korkusu yaşadığını, geceleri uykuya dalmakta zorlandığını, sürekli kendi durumunu düşünerek endişelendiğini, zaman zaman nefes darlığı, kalp sıkışması ve ellerde titreme yaşadığını ifade etmiştir. Uygun donör bulunamayacağından korkmaktadır. Bu vaka, ciddi bir fiziksel hastalık tanısının (böbrek yetmezliği) bireyde nasıl bir anksiyete bozukluğunu tetikleyebileceğini göstermektedir. KLP yaklaşımıyla hastanın kaygıları ele alınmış, gevşeme teknikleri öğretilmiş ve gerekirse ilaç tedavisi başlanarak hem ruhsal sıkıntısının azaltılması hem de zorlu tıbbi tedavi sürecine (diyaliz, nakil bekleme) uyumunun artırılması hedeflenmiştir.217

Bölüm 8: Tedavi Sürecinde Haklar, Sorumluluklar ve Destek Sistemleri

Psikiyatrik tedavi süreci, yalnızca klinisyen ve danışan arasında geçen teknik bir uygulama değil, aynı zamanda etik ilkeler, yasal haklar ve sosyal destek sistemleri tarafından çevrelenen karmaşık bir ilişkidir. Bu bölümde, tedavi sürecinin bu önemli boyutları ele alınarak, hem danışanların hakları konusunda bilinçlenmesi hem de klinisyenlerin mesleki sorumluluklarının altının çizilmesi amaçlanmaktadır.

8.1. Hasta Hakları: Mahremiyet, Gizlilik ve Bilgilendirilmiş Onam

Mahremiyet ve Gizlilik

Gizlilik ilkesi, psikiyatrik ve psikoterapötik ilişkinin temel taşıdır. Danışan, terapide paylaştığı en özel ve mahrem bilgilerin terapisti tarafından gizli tutulacağına güvenmelidir.218 Bu güven ortamı olmadan, danışanın kendini tam olarak açması ve terapinin etkili olması mümkün değildir. Psikiyatrist, mesleğini uygularken edindiği, hastası ve yakınlarına ilişkin tüm bilgileri sır olarak saklamakla yükümlüdür. Bu yükümlülük, tedavi ilişkisi bittikten, hatta hasta öldükten sonra dahi devam eder.220

Ancak gizlilik mutlak değildir. Yasal ve etik olarak gizliliğin kırılabileceği bazı istisnai durumlar vardır ²¹⁸:

1. Kendine Zarar Verme Riski: Danışanın intihar etme gibi kendine yönelik ciddi bir zarar verme riski varsa, klinisyenin bu zararı önlemek için gerekli önlemleri (örneğin, aileyi bilgilendirmek, hastaneye yatışı sağlamak) alma sorumluluğu vardır.
2. Başkasına Zarar Verme Riski: Danışan, belirli bir kişiye yönelik ciddi bir zarar verme tehdidinde bulunuyorsa (Tarasoff kuralı olarak bilinen durum), klinisyenin potansiyel kurbanı ve/veya emniyet güçlerini uyarma yükümlülüğü doğabilir.²²³
3. Çocuk veya Korunmaya Muhtaç Bireylerin İstismarı: Danışan, bir çocuğun, yaşlının veya engelli bir bireyin istismara uğradığına dair bilgi verirse, klinisyenin bunu ilgili yasal mercilere bildirme zorunluluğu vardır.
4. Mahkeme Kararı: Mahkeme tarafından yasal bir süreç kapsamında bilgi talep edilmesi durumunda, klinisyen tanıklık yapmak veya bilgi vermek zorunda kalabilir.

Bu istisnalar dışında, danışanın yazılı ve açık onayı olmadan hiçbir bilgi (birinci derece yakınları dahil) üçüncü şahıslarla paylaşılamaz.²²⁴

Bilgilendirilmiş Onam

Bilgilendirilmiş onam, özerkliğe saygı ilkesinin bir gereğidir ve modern tıbbın temel etik prensiplerinden biridir. Bu ilkeye göre, her türlü tıbbi girişim, kişinin özgür ve aydınlatılmış onamı ile yapılabilir.225 Bu, danışanın tedavi sürecinde pasif bir alıcı değil, aktif bir katılımcı olduğu anlamına gelir. Geçerli bir bilgilendirilmiş onam süreci şu adımları içerir 225:

• Bilgilendirme: Hekim, danışanın anlayabileceği açık ve sade bir dille; önerilen tanıyı, tedavinin doğasını, olası risk ve faydalarını, alternatif tedavi seçeneklerini ve tedaviyi reddetmesi durumunda ortaya çıkabilecek sonuçları anlatmalıdır.
• Anlama: Danışanın verilen bilgileri anladığından emin olunmalıdır. Danışanın soru sorması teşvik edilmeli ve soruları yanıtlanmalıdır.
• Yeterlilik: Danışanın bilgileri anlama, değerlendirme ve akılcı bir karar verme kapasitesine sahip olması gerekir. Bilinç bulanıklığı, şiddetli psikoz veya ileri derecede demans gibi durumlarda kişinin yeterliliği olmayabilir. Bu durumda karar, yasal temsilcisi (vasi) tarafından verilir.
• Gönüllülük: Karar, herhangi bir baskı, tehdit veya kandırma olmaksızın, tamamen danışanın özgür iradesiyle verilmelidir.

İstemsiz Yatış

Genel kural, tedavinin gönüllülük esasına dayanmasıdır. Ancak, kişinin ruhsal hastalığı nedeniyle kendine veya başkalarına yönelik ciddi bir zarar verme riski taşıdığı ve bu riskin başka bir yolla önlenemediği durumlarda, kişinin iradesi dışında hastaneye yatırılması (istemsiz yatış) gerekebilir.228 Bu, kişinin özerkliğine ciddi bir müdahale olduğu için, katı yasal prosedürlere tabidir. Genellikle bir psikiyatri hekiminin raporu ile başlatılır ve kısa bir süre içinde bir mahkeme (Sulh Hukuk Mahkemesi) kararı ile onaylanması veya sonlandırılması gerekir.231 Amaç, kişiyi cezalandırmak değil, hem kendisini hem de toplumu korumak ve acil tedavi almasını sağlamaktır.

8.2. Ailenin Rolü ve Psiko-eğitimin Önemi

Geçmişte ruhsal sorunların tedavisinde odak noktası yalnızca bireyken, günümüzde ailenin ve yakın çevrenin tedavi sürecindeki rolü giderek daha fazla önem kazanmıştır.²³² Aile, bireyin ilk sosyal çevresidir ve kişilik gelişiminde, başa çıkma becerilerinin öğrenilmesinde ve ruhsal sağlığın korunmasında merkezi bir rol oynar.²³³ Bir aile üyesinin ruhsal bir hastalık yaşaması, sadece o kişiyi değil, tüm aile sistemini etkiler. Aile üyeleri kafa karışıklığı, korku, suçluluk, öfke ve çaresizlik gibi birçok zorlu duygu yaşayabilirler.

Bu noktada, aileyi “sorunun bir parçası” olarak görmek yerine, “çözümün bir parçası” haline getirmek tedavinin başarısı için kritik öneme sahiptir. Ailenin tedavi sürecine dahil edilmesinin birçok faydası vardır:

• Destek Sistemini Güçlendirmek: Aile, danışan için en önemli duygusal ve pratik destek kaynağı olabilir. Tedaviye uyumun sağlanmasında, kriz anlarında müdahalede ve iyileşme sürecinin sürdürülmesinde ailenin desteği vazgeçilmezdir.
• İlişki Dinamiklerini Anlamak: Bazen bireyin yaşadığı sorunlar, aile içindeki işlevsel olmayan iletişim kalıplarından veya çözülmemiş çatışmalardan kaynaklanabilir veya bu dinamikler tarafından tetiklenebilir. Aile ve çift terapisi, bu kalıpları ortaya çıkararak tüm sistemin daha sağlıklı bir işleyişe kavuşmasına yardımcı olabilir.²³⁵
• Nüksleri Önlemek: Özellikle şizofreni ve bipolar bozukluk gibi kronik hastalıklarda, ailenin hastalık hakkındaki tutumu (örneğin, aşırı eleştirel veya aşırı koruyucu olmak), hastalığın seyrini doğrudan etkileyebilir. Ailenin doğru tutumları öğrenmesi, nüks riskini önemli ölçüde azaltabilir.

Psiko-eğitim, ailenin tedavi sürecine katılımını sağlayan en temel ve etkili yöntemlerden biridir. Psiko-eğitim, danışana ve ailesine, yaşanan ruhsal bozukluk hakkında kapsamlı bilgi verme sürecidir.²³⁷ Bu süreçte aşağıdaki konular ele alınır:

• Hastalığın doğası, belirtileri ve olası nedenleri
• Tedavi seçenekleri (ilaçlar, psikoterapi), ilaçların etki mekanizmaları ve olası yan etkileri
• Hastalığın seyri ve nüks belirtilerinin erken tanınması
• Etkili iletişim becerileri ve sorun çözme stratejileri
• Stresle başa çıkma yöntemleri
• Damgalamayla mücadele ve sosyal destek kaynaklarına ulaşma

Psiko-eğitim, ailenin hastalık karşısındaki belirsizlik ve çaresizlik duygularını azaltır, onlara kontrol hissi verir ve tedavi ekibinin aktif bir üyesi olmalarını sağlar. Bilgilenmiş ve güçlenmiş bir aile, iyileşme yolculuğundaki en değerli müttefiktir.

Etik İkilemler ve Profesyonel Sınırlar

Psikiyatri pratiği, doğası gereği birçok etik ikilem barındırır. Klinisyenler, mesleklerini icra ederken yetkinlik, yararlı olma ve zarar vermeme, sorumluluk, dürüstlük ve insan haklarına saygı gibi temel etik ilkelere uymakla yükümlüdürler.²³⁸ Ancak bu ilkeler, somut klinik durumlarda birbiriyle çatışabilir.

Örneğin, şiddetli depresyondaki bir danışan tedaviyi reddettiğinde, “özerkliğe saygı” ilkesi ile “zarar vermeme” (hastayı intihardan koruma) ilkesi karşı karşıya gelir.²⁴¹ Benzer şekilde, bir danışan üçüncü bir kişiye zarar vermeyi planladığını anlattığında, “gizlilik” ilkesi ile “toplumu koruma sorumluluğu” ilkesi arasında bir gerilim ortaya çıkar. Bu tür durumlarda karar vermek, basit bir kuralı uygulamaktan daha fazlasını gerektirir; dikkatli bir risk-yarar analizi, yasal yükümlülüklerin bilinmesi ve bazen de meslektaşlara veya etik kurullara danışmayı içeren karmaşık bir etik muhakeme sürecidir.

Vaka Tartışması: Sınırların İhlali

17 yaşındaki bir genç kız, ailesinin zoruyla, evden kaçma ve madde kullanma gibi davranışları nedeniyle hastaneye yatırılır. Tedavisi sırasında doktoruna karşı yoğun bir ilgi ve hayranlık geliştirir. Doktorunun özel hayatını merak eder, ona hediyeler almak ister ve taburcu olduktan sonra da görüşmeye devam etmeyi teklif eder. Bu durumda klinisyen, profesyonel sınırları koruma sorumluluğu ile karşı karşıyadır. Danışanın bu ilgisi, muhtemelen tedavi ilişkisi içinde gelişen bir “aktarım” duygusudur ve onun geçmişteki ilişki örüntülerinin bir yansımasıdır. Klinisyenin bu durumu profesyonel bir şekilde ele alması, danışanın duygularını yargılamadan kabul etmesi ancak ilişkinin terapötik çerçevesini net bir şekilde koruması, bu duyguların anlamını terapi içinde çalışması ve kesinlikle profesyonel sınırların dışına çıkmaması (örneğin, hediye kabul etmemek, sosyal bir ilişki kurmamak) etik bir zorunluluktur. Sınırların bulanıklaşması, hem danışana zarar verir hem de tedavi sürecini baltalar.223 Bu tür vakalar, psikiyatride profesyonel sınırların ne kadar önemli ve hassas olduğunu göstermektedir.

 

Bu rehber, psikiyatrinin temel kavramlarından başlayarak, değerlendirme süreçleri, başlıca hastalık grupları, tedavi yöntemleri ve etik ilkelere kadar geniş bir yelpazede kapsamlı bir bakış sunmayı amaçlamıştır. Hazırlık sürecinde, psikiyatrinin tek bir doğruya veya yaklaşıma indirgenemeyecek, biyolojik, psikolojik, sosyal ve kültürel boyutları iç içe barındıran “melez” bir tıp dalı olduğu gerçeği sürekli olarak ön planda tutulmuştur.

Danışanlar için bu rehberin, yaşadıkları zorlukları bir “kişisel zayıflık” veya “karakter kusuru” olarak görmekten uzaklaşıp, anlaşılabilir ve tedavi edilebilir tıbbi durumlar olarak çerçevelendirmelerine yardımcı olması umulmaktadır. Belirtilerin altında yatan nörobiyolojik mekanizmaları, tedavilerin etki prensiplerini ve süreçteki haklarını anlamak, bireyleri kendi iyileşme yolculuklarında daha bilinçli ve güçlü birer ortak haline getirecektir.

Alanda yeni olan hekimler ve psikiyatristler için ise bu rehber, teorik bilgiyi pratik uygulamayla birleştiren bir köprü görevi görmeyi hedeflemektedir. Sistematik bir değerlendirme sürecinin nasıl yürütüleceğinden, karmaşık ayırıcı tanıların nasıl yapılacağına, farklı tedavi yöntemlerinin ne zaman ve nasıl kullanılacağından, kaçınılmaz olarak karşılaşılacak etik ikilemlerle nasıl başa çıkılacağına dair sunulan bilgiler, mesleki yetkinliğin gelişimi için bir temel oluşturmaktadır.

Sonuç olarak, ruh sağlığı bir bütünün parçasıdır ve iyileşme, sadece belirtilerin ortadan kalkması değil, aynı zamanda bireyin anlamlı ilişkiler kurabildiği, üretken olabildiği ve yaşamdan doyum alabildiği bir hayata yeniden kavuşmasıdır. Bu yolculukta, bilimsel bilgiyle donanmış, etik ilkelere bağlı ve en önemlisi insani bir dokunuşu merkeze alan bir psikiyatri anlayışı, en değerli kılavuzdur.

Ekler

Psikiyatrik Terimler Sözlüğü

• Ajitasyon: Aşırı huzursuzluk, yerinde duramama ve artmış motor aktivite hali.
• Aleksitimi: Kişinin kendi duygularını tanıma, anlama ve ifade etmede güçlük çekmesi.²⁴²
• Aloji: Düşünce fakirleşmesine bağlı olarak konuşma miktarında veya içeriğinde azalma. Şizofreninin negatif belirtilerindendir.
• Ambivalans: Aynı kişi, nesne veya duruma karşı aynı anda zıt duygular (sevgi ve nefret gibi) besleme.²⁴²
• Anhedoni: Daha önce keyif alınan aktivitelere karşı ilgi ve zevk alma yetisinin kaybolması. Depresyonun temel belirtilerindendir.
• Avolisyon: İrade, motivasyon ve amaca yönelik davranışları başlatma veya sürdürme yeteneğinde ciddi azalma. Şizofreninin negatif belirtilerindendir.
• Bilişsel Çarpıtma: Gerçeğin sistematik olarak hatalı veya mantıksız bir şekilde yorumlanmasına neden olan düşünce kalıpları (örneğin, ya hep ya hiç tarzı düşünme, felaketleştirme).
• Derealizasyon (Gerçekdışılık): Çevrenin veya dünyanın gerçek dışı, tuhaf veya yabancı olarak algılanması durumu.
• Depersonalizasyon (Kendine Yabancılaşma): Kişinin kendi düşüncelerinden, duygularından veya bedeninden koptuğu, kendini dışarıdan bir gözlemci gibi hissettiği durum.
• Dürtüsellik (Impulsivity): Sonuçlarını düşünmeden, ani bir istekle hareket etme eğilimi.
• Ekolali: Başkasının söylediği sözleri anlamsız bir şekilde tekrarlama.¹⁴⁰
• Fikir Uçuşması: Düşüncelerin birbiriyle yüzeysel bağlantılar kurarak hızla bir konudan diğerine atlaması. Manik dönemin tipik bir belirtisidir.
• Grandiyözite (Büyüklük Sanrıları): Kişinin kendi önemi, gücü, bilgisi veya kimliği hakkında abartılı ve gerçek dışı inançlara sahip olması.⁷⁹
• İçgörü (Insight): Kişinin kendi ruhsal durumunun, belirtilerinin bir hastalığa bağlı olduğunun ve tedaviye ihtiyacı olduğunun farkında olma derecesi.
• Komorbidite (Eştanı): İki veya daha fazla hastalığın aynı kişide aynı anda bulunması.
• Konfüzyon: Zihin karışıklığı, nerede olduğunu, zamanı veya kim olduğunu bilememe durumu.
• Logore: Aşırı derecede, durdurulması güç, hızlı konuşma; söz seli.³³
• Negativizm: Dışarıdan gelen telkinlere veya isteklere karşı anlamsız veya mantıksız bir şekilde direnç gösterme veya tam tersini yapma.
• Neolojizm: Kişinin kendi ürettiği, başkaları için bir anlamı olmayan yeni kelimeler kullanması.³³
• Nörotransmitter: Sinir hücreleri (nöronlar) arasında iletişimi sağlayan kimyasal haberciler (örneğin, serotonin, dopamin).
• Obsesyon: İstenmeden gelen, kişide sıkıntı yaratan, tekrarlayıcı ve inatçı düşünceler, dürtüler veya imgeler.
• Kompulsiyon: Obsesyonların yarattığı sıkıntıyı azaltmak veya korkulan bir durumu önlemek için kişinin yapmak zorunda hissettiği tekrarlayıcı davranışlar veya zihinsel eylemler.
• Paranoya: Başkalarının kendisine zarar vereceği, onu aldattığı veya ona karşı komplo kurduğu yönünde aşırı ve yersiz şüphecilik ve güvensizlik.
• Psikomotor: Zihinsel süreçlerin bedensel hareketlere yansıması. Psikomotor yavaşlama (hareketlerde yavaşlama) veya ajitasyon (huzursuz hareketlilik) şeklinde olabilir.
• Psikotrop: Zihinsel işlevleri, duygudurumu veya davranışı etkileyen ilaçların genel adı.
• Sanrı (Hezeyan, Delüzyon): Aksi yönde kesin kanıtlar olmasına rağmen sürdürülen, kişinin kültürel geçmişiyle açıklanamayan, sarsılmaz yanlış inanç.²⁴²
• Somatizasyon: Ruhsal sıkıntının bedensel belirtilerle (ağrı, yorgunluk, mide bulantısı gibi) ifade edilmesi.²⁴²
• Stupor: Çevreye karşı tepkisizliğin olduğu, hareket ve konuşmanın neredeyse tamamen durduğu bir durum. Katatonik veya depresif stupor olabilir.²⁴²
• Teğetsel Konuşma: Sorulan soruya doğrudan yanıt vermek yerine, ilişkili ancak konunun özünden sapan yanıtlar verme.²⁴²
• Varsanı (Halüsinasyon): Gerçek bir dış uyaran olmaksızın ortaya çıkan algısal deneyim (örneğin, olmayan sesler duymak, hayali nesneler görmek).

Kaynak : https://psikiyatrirehberi.com.tr/

Bu kaynak tıbbi tavsiye sağlamaz; doktorunuza danışınız. Zihin ve beyin bilimi üzerine derinlemesine bir bakış. Bu kitap, genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için uzmana danışılmalıdır.